醫學系 林默涵-科隆大學交換實習

l  緣起(為什麼選擇參與這間學校或活動交流)

　　自從大一參加了系學會舉辦的萬國博覽會，聽聞學長姐分享他們國際交流的經驗，再加上一直以來都有個遊學夢，但礙於醫學系在這方面相較於其他科系有較多限制，能去國外交換的機會相當珍貴，於是就在心中默默許下未來一定要出國實習的願望。大學期間陸續參加了接待交換醫學生、國際志工、AMSEP等國際交流活動，更加奠定了自己想去交換的心。

　　因為適逢六年制剛改制，四升五及五升六的暑假時間縮短，無法參加醫聯會的SCOPE交換，系上的姐妹校交換實習便成了唯一的機會。然而，由於六年級只有兩次外放(各1.5個月)，若選擇出國交換就等於少去一間國內醫院外放的機會，對於想藉由外放作為未來申請PGY時選擇醫院的參考的人，勢必將會陷入一番抉擇當中。

　　至於，為何選擇「德國科隆大學」？因為自己本身有在學德文，算是給自己一個學習語言的動力吧。但因為之前本校與科隆大學雙方對於德語能力證明的規範的認知有些落差，所以已經有好幾屆沒有人去科隆大學交換了，在沒有德語檢定的情況下選擇申請去科隆大學交換有一定的風險存在，當初也是經歷了一陣猶豫不決。(有了我們這屆沒有任何德語能力證明仍能成功去交換的例子，對於以後想去科隆大學交換的學弟妹應該可以很放心地申請了)

l  行前準備(Ex.甄選文件準備、筆試、口試…等)

校內甄選

　　校內甄選的先備條件有三：成績在班排前75%、兩年內的英文檢定及英文自傳。走過這一趟，我想我會給想去交換的學弟妹唯一的建議是：儘早下定決心，儘早開始準備。其實出國交換並不是只有實際在國外交換那段時間而已，事前的申請及準備過程需要耗費大量心力、時間及金錢，但是只要你想去交換的動機夠強烈，便能支持你走完全程，而事後回頭看會發現一切是值得的。由於四年級下學期須將全部的心思放在準備一階國考，英文檢定儘量早點考完 (最早應該大三下就可以考了)。(不過有些學校規定的語言能力證明的有效期限是以交換時間計算，並非申請時間，要小心過期問題!)

　　至於面試的部分，由於每年的面試官都不一樣，問問題的方向也差異很大(像我們今年問的問題就相當多元也很活，大概只有後面面試的同學可以先問前面的同學都被問了些什麼問題而已)，唯一能事先準備的只有英文自我介紹了。(由於個人非常不擅於面試，這方面就無法給出更多建議了)

德語能力

　　對於想去科隆交換的學弟妹，我會建議若想在臨床上有更高的參與度，最好具備一定程度以上的德語能力。溝通是醫療場域中無可避免的場合，無論是醫病溝通或醫醫溝通，語言能力都在其中佔了非常重要的角色。雖然大部分德國醫師的英文能力都相當不錯，但就像我們要說英文前也常會先猶豫一下，在使用非母語的語言時多少都會害怕自己說錯或詞不達意，更何況德國的醫學教育是以德文為基礎，許多醫學專有名詞他們都只知道怎麼用德文說，因此更降低了他們使用英文的意願。

科隆大學的承辦單位——ZIB Med

　　ZIB Med是科隆大學醫學院負責處理國際事務的單位，主要的聯絡對象為Ms Kurze (andrea.kurze@uk-koeln.de)及Dr. Marcuzzi (gian.marcuzzi@uk-koeln.de)。在校內徵選結果公告後，會由國際事務處的Vivian姐先行與科隆大學ZIB Med單位聯絡，告知他們本校今年度欲前往科隆大學交換的學生名單，並為我們統一寄出申請文件。(科隆大學規定若預計交換時間在4月至9月，須於前一年的12月15日前就郵寄出所有的紙本申請文件，然而我們今年校內徵選的結果約是在截止期限的前一週內才公告，所幸在國際事務處Vivian姐與科隆大學ZIB Med的溝通之下，科隆大學願意特別為我們通融延長收件日期至1月底。)之後，若在交換上有任何問題，我們都可以直接透過e-mail與Ms Kurze及Dr. Marcuzzi聯繫。

疫苗施打

　　科隆大學規定需施打的疫苗或具備抗體證明者包括B肝、TB (無正在感染)、水痘、MMR、Tdap、小兒麻痺、A肝，其中比較麻煩的是TB及小兒麻痺。關於肺結核，他們只接受Tuberculin skin test (Mantoux test)或IGRA，並不接受胸部X光陰性，且檢測時間須在實習開始前3個月內；而小兒麻痹疫苗則需為近10年內施打證明。另外，科隆大學規定交換生到科隆的第一週需至附設醫院的職醫科就診，然而他們職醫科的開放時間只有週一至週五的下午一點至兩點，這對於不是在附設醫院實習的人來說幾乎是不可能配合的，所以我們四人當中只有在附設醫院實習的同學有去看職醫科。

科隆大學的Buddy Program

　　科隆大學醫學院會為每位交換生安排一位科隆醫學生作為你的Buddy，在去交換前或交換過程中遇到任何問題都可以詢問他，但是根據我的Buddy的說法，校方並沒有硬性規定一位Buddy應盡的責任，所以他願意為你做多少事情(包含是否去科隆火車站接你、帶你去住宿處、協助你辦理KVB月票等等)端看他的意願、時間及能力所及。所以是否會遇到一位很罩的Buddy，還是被放生，也是運氣運氣的。

l  國外研修之課程學習（課內）

　　我被分配到St. Elisabeth-Krankenhaus的HNO-Klinik (耳鼻喉科)實習，是與科隆大學合作的教學醫院之一，類似大同醫院之於高醫的關係。耳鼻喉科是我的第一志願，跟我同時去的其他三位同學也都是上了自己的第一志願，但我們四人只有一人是在Uniklinik Köln (科隆大學附設醫院)實習，根據在ZIB Med (科隆大學醫學院處理交換生事務的承辦單位)打工的科隆醫學生的說法，由於附設醫院能容納的名額相當有限，連他們自己的醫學生都很難全部都待在附設醫院實習。由於科隆大學規定德語能力在B1.1以下的交換生可以填的科別僅限於外科、耳鼻喉科、泌尿科及骨科(我們今年去的人填的志願剛好都在限制內，所以不確定填了規定以外的科能不能去)，應該都可以上自己的第一志願，至於能不能在附院實習就只能碰碰運氣了。且因為科隆大學規定外國交換生只能選擇一個科別待上一整個月(和我們兩週就換一科不同)，當初也是覺得耳鼻喉科的疾病及手術較多元，應該是可以待上一個月也還不會膩的科別才選擇的。

　　雖然一開始得知自己不是去附設醫院實習有點小失望，因為覺得在附院應該可以看到一些比較特殊的病例或是較新穎的技術，然而其實St. Elisabeth-Krankenhaus的耳鼻喉科在整個科隆地區也算是小有名氣，每天都會有20台左右的手術，除了沒有植入人工耳蝸相關的手術之外，其他耳鼻喉科的大小手術都可以看的到。

　　德國的醫學教育傾向自發性學習，並未硬性規定要按表操課，每天我都可以自由地選擇學習的地點。雖然總醫師告訴我每天08:00晨會時再到即可，但由於其他醫師都是07:30開始每天的行程，所以通常我也會在07:30左右抵達醫院，跟著住院醫師診察住院病人(由於大部分耳鼻喉科的病人都是可以行走的，這裡的查房與其他科別比較不同，是請每位住院病人依序走至診療室報到，並非由住院醫師至每間病房查房)。每天排班輪流由2位不同的Assistenzarzt (住院醫師)負責診察一整個護理站的病人(每個護理站約20位病人，共2個護理站)。與台灣不同的是，這裡每個住院醫師並不會有固定幾位自己負責的病人，每位病人也沒有自己所屬的主治醫師或住院醫師，而是每位住院醫師都有機會照顧到整個耳鼻喉科的每一位病人，所以他們須對整個科的所有住院病人都有一定程度的了解，也較能互相討論每個病人的醫療決策。而Oberarzt (主治醫師)一般是不需要負責病房的，主要是在開刀房進行手術，只有當病人的狀況超出住院醫師能力所及的範圍時，才會在晨會上向主治醫師及科主任呈報。

　　晨會後，通常我會跟著PJ Student (相當於我們的Intern)一起去執行當日病房的職務，包括抽血(在德國抽血須由醫師執行)及Detamponade (進行鼻子手術的病人術後常在鼻腔內放置止血棉，一般於術後第二天移除)。之後，我通常會先看一下當天的刀表有沒有我有興趣的手術，決定要去刀房或門診實習。由於語言隔閡的關係，大部分時候我都選擇待在刀房觀摩各式各樣的手術，包含：

l  耳- Removal of cholesteatoma、Tympanoplasty with/without mastoidectomy, Myringotomy with ventilation tube insertion, Balloon dilation of Eustachian tube

l  鼻- Septomeatoplasty, Sinusotomy

l  喉- Laryngectomy

l  頭頸癌- Excision of tumor, (Radical/Modified radical/Selective) neck dissection, Pectoralis flap

l  扁桃腺- Tonsillectomy, Adenoidectomy

l  腮腺- (Superficial/Total) Parotidectomy

　　不論是耳、鼻、喉或頸部皆有涉獵！

　　當主刀醫師需要助手時，通常會先請他們自己的Intern上刀，但如果主動跟他們表明自己有上刀的意願，他們大部分也都會很樂意讓你上刀，有機會甚至會讓你縫合。也因為不是在人力相對較充足的附設醫院，且耳鼻喉科是Intern的自選course，而我去的時候只有2位Intern，所以每個人都有滿滿的被住院醫師或主治醫師teaching及實作的機會。

　　因為德國醫療體系轉診制度的落實，以St. Elisabeth的耳鼻喉科為例，門診病患必須經由診所或地區醫院轉診而來，病患是不可以自行至區域醫院或醫學中心就診的(視各醫院及科別而有不同規範，有些科別病患是可以直接至大醫院就醫的)。門診主要由住院醫師負責，病患無法指定給特定醫師看診，視當日的人力配置而定。每日門診亦會配置一位主治醫師，當有住院醫師無法處理的病人時，會交由該名主治醫師診治。另外，科主任(Chefarzt)有專屬的門診，只有具私人保險的病患可以選擇給主任看診(手術方面亦是具有私人保險的病患才可以指定給主任開刀)。

l  國外研修之生活學習（課外）

食

　　每天的午餐我通常都會在醫院的員工餐廳解決。在我實習的醫院(St. Elisabeth)，沒有領薪水的見習醫學生是可以享有€3.50以內免費的午餐，超出需補差額(這四週不管我怎麼拿從來沒有超過)。至於在Uniklinik實習的話，它的員工餐廳則是可以享有員工價但還是須自己付費；而在Krankenhaus Merheim則沒有金額上限一律免費。

　　德國常見的午/晚餐為一塊淋上醬汁的肉類(例如炸豬肉排、牛肉塊、魚排)，再搭配馬鈴薯泥、馬鈴薯塊、義大利麵、米飯或球芽甘藍等的配菜。除此之外，員工餐廳還有沙拉吧、飲料櫃、咖啡機、甜點及優格，相當豐富。而就我的觀察而言，耳鼻喉科的醫師們通常都是盛一大盤的沙拉，包含各式生菜、一大匙鮪魚，再撒上起司條並淋上沙拉醬，有時還會再搭配一塊麵包。一開始我相當不習慣午餐就只吃冷食，還是比較喜歡熱騰騰的餐點，但後來我發現這樣一大盤沙拉其實也是相當有飽足感的，也就漸漸入境隨俗了。

住

　　在校內的徵選公告中是寫住宿費會由科隆支付，然而一開始與科隆大學的承辦方詢問住宿相關事宜時，得到的回覆卻是我們須自己找住宿並自行負擔費用。之後在南潔老師的溝通之下(謝謝南潔老師！)，最終由科隆大學替我們向Kölner Studierendenwerk承租學生宿舍並負擔相關費用。根據科隆承辦單位的說法，住宿由科隆負責只是口頭答應，並未明文寫在合約當中，所以未來是否會有變數還很難說，學弟妹可能要多留意。

　　在我們一起去的四個人當中，有三人是住在Studierendendorf Efferen (在U-bahn的Efferen站)，是屬於家庭式的組合屋，需與其他三位室友共用廚房及浴室(是否能遇到好室友及公共區的整潔程度就看上輩子修來的福氣了XD)，距離科隆市區較遠，離Uniklinik或St. Elisabeth都非常遠(我每天需花45分鐘通勤至醫院)，附近什麼都沒有，就是個在市郊的學生宿舍社區，但電車站旁有兩間大超市Lidl及REWE，採購生活日用品倒不至於有什麼大問題(不過週日沒開要注意!)。另一位同學是住在UNI-center (在U-bahn的Weißhausstraße站)，是大樓式的單人小套房，周圍相當熱鬧，距離科隆大學及附設醫院也比較近，與Efferen相比之下生活機能好很多。

　　我運氣非常好，遇到兩位人很好的中國室友。由於學生宿舍的公用洗衣機需有科隆大學的學生證(裡面可以儲錢)才可使用，對於只來短短一個月又不是在附設醫院實習的我們來說去學校申辦一張學生證相當麻煩，因此與室友打好關係是必須的。中國姐姐不但說她所有的鍋具及調味料都任我使用，時不時還會餵食我，甚至最後一天還陪我推著30公斤的大行李箱一路奔波到科隆火車站。

行

　　入住宿舍時，ZIB Med會一併提供我們申請KVB月票的相關文件，可享有30天在指定距離範圍(Preisstufe)內無限次搭乘科隆所有的Tram (地面電車)、U-bahn (地鐵)、H (公車)，及特定路線的S-bahn (近郊電車)，其中2b距離範圍(也就是Köln至Hürth (Efferen所在地區)的距離)的月票價格為€93,60。

　　由於從我們的住宿處至St. Elisabeth醫院需轉兩次電車(有點繞遠路)，另一位跟我一樣是在那實習的同學便決定跟他的Buddy借腳踏車，每天騎腳踏車通勤，可以省下不少時間及月票的錢。腳踏車在德國是一個相當盛行的交通工具，各城市都有非常完善的自行車車道規劃，讓自行車騎士可以暢行無阻，是個健康、安全又環保的交通方式。

樂

　　我們很幸運地遇到六月北萊茵-威斯特法倫邦放了兩天國定假日(6/10聖靈降臨節、6/20聖體節)，再加上中間三個週末，雖然只有短短一個月快閃德國，累積起來其實也玩了不少地方。而且同行有四人，不論是區域票或邦票都可以一起買團體票，省下了不少旅費呢。

l  交換/研修之具體效益（請條列式列舉）

1.          學習耳鼻喉科常見的疾病及手術

2.          了解德國醫院的運作模式及醫療團隊的分工合作

3.          了解德國的健保制度、醫療環境及醫病關係

4.          認識德國的醫學教育制度及醫師養成訓練

5.          文化交流與文化衝擊

6.          提升外語能力及國際觀

l  感想與建議(研習後帶來的改變與啟發)

　　從校內甄選、向科隆大學提出申請及施打疫苗、收到Acceptance letter與確定實習科別、安排機票及住宿、實際到德國實習，前前後後歷經了將近一年的時間。走過這一遭，為自己帶來最大的成長在於保持彈性的心態，應對任何非預期中的事情。回顧整個出國交換的過程，處處充滿了不確定性、漫長的等待、意外及差錯，然而現在回想起來，所有的問題終將迎刃而解，沒有一個意外最後招致不好的結果。

　　雖然曾對自己未能到附設醫院實習一事耿耿於懷，事後卻發現自己被分配到St. Elisabeth的耳鼻喉科如同中了樂透一般。從我去的第一天就對整個耳鼻喉科團隊的感情緊密程度為之驚訝，午餐時間整個科上至科主任、主治醫師，下至PJ Student竟會一同至員工餐廳用餐，平時在晨會上也可以毫無任何上下階級關係地討論病人的醫療決策。

　　其實德國的醫學教育並沒有如我原先預期的與台灣相差甚遠，他們跟台灣一樣為六年制，一、二年級以解剖、生化等基礎醫學課程為主，在二年級結束時進行第一階段醫師國考，若沒有通過則不能升上三年級。三到五年級相當於我們的Block課程(較接近後醫系的Block課程，除了講授式的課程外，亦會到醫院見習)，學習臨床醫學課程。在五年級結束時會進行第二階段醫師國考，通過後六年級為一整年的醫院實習課程(等於我們的Intern)，不過只能選擇三個科別實習(內科、外科及自選科)，一個科別須待上四個月，畢業前會有口試(與我們OSCE中的病史詢問及理學檢查部分較相似)。其中較讓我羨慕的是，在三到五年級時，除了白天的Block課程之外，晚上他們可以自行選擇有興趣的實作選修課參與，例如超音波課程(有超音波機器可以讓同學們互相演練，有時老師甚至會安排真的病人讓他們檢查)或心電圖課程。

　　雖然因為語言隔閡的關係，在專業知識的學習上或許很難達到與在台灣時相同的程度，然而置身外國的醫療環境，體驗與台灣截然不同的醫院運作模式、團隊分工及醫師角色無非也是彌足珍貴的經驗，畢竟人生能有幾次機會能在德國醫院的刀房裡上刀呢？

與耳鼻喉科的Intern合影

與中國室友合影

與St. Elisabeth-Krankenhaus