莊文銘 美國夏威夷大學 Workshop
研習期間：97.08.01~97.08.30
研習學生：醫學院 醫學系 莊文銘
研習地點：美國夏威夷大學
研習類別：Communication Skill Workshop
在夏威夷大學，Communication Skill課程是他們醫學生必須修習的課程，也是他們很重視的課程之一。有別於台灣的醫學教育，他們認為與病人溝通的技巧必須要精確而且重視實作的，因此在lecture的部分，我發現他們有非常重的時間是在互相練習的部分。
在Medical Interviewing中我們最需要的就是幫助病人找出病痛的原因。因此面談的過程會包括下列幾點:
1. Proper Introduction
2. Chief Complaint (CC)
3. History of Present illness(HPI)
4. Past Medical History (PMH)
5. Family History(FH)
6. Review of Systems (ROS)
7. Patient profile (PP)
當然在每一次的面談中，我們會盡量將上述的history taking做得很完整，不過有時候還是要針對不同疾病做不同的思考流程，例如今天如果遇到一個體重減輕的年輕女性病患，我們也許一開始就會懷疑也許她是糖尿病、癌症等，經過病史詢問後發現她有喝多、尿多的狀況，此時我們應該將重點放在是否為糖尿病。也許我們就會針對Family History來詢問看看是否有機會為type I的DM。我們就比較不會將重點放在Past Medical History。
因此，上述的幾點提供我們面談時的一個大綱，讓我們更能夠熟能生巧的做病史詢問以確認病情。
舉例來說，第一節課的Introduction告訴我們如何進入診間。這樣一個簡單的動作，在台灣也許不會有人教你，但是在夏威夷大學他們用了三個小時教學，首先是”敲門”。敲門是有學問的，不能敲得太小聲看起來沒有信心，也不能敲得太粗魯，老師當場就要我們練習敲桌面當做敲門練習。接下來就要進診間，第一件事就是自我介紹，當我們自我介紹時應該要告訴病人我的名字和我今天想要做什麼。也許你可以這樣說:
"Mr. Brown? My name is XXX. I’m a fourth-year medical student from Kaohsiung Medical University. I’d like to talk with you today to get some information about why you are in the hospital, and then examine you. Will that be all right? Thank you. "
"I’ll be taking a few notes as we go along."
其實這樣子的話說是很有技巧的，首先我們在自我介紹時可能要先坐下，使得我們的眼神能夠和病人平視，而不是由上而下的看病人，這樣會給病人帶來壓力。在講這些自我介紹時，我們最好還能夠抓住timing和病人握手表示友好，如果病人當時很痛苦不方便握手，也許我們可以輕輕的把手放在他的手上或肩上表示友好，告訴他們我們今天是來幫助你的。
在一開場的介紹詞中，我們告訴了病人我是誰? 我從哪裡來? 我今天想要怎麼幫助他? 最後用確定的語氣告訴他在問診的過程中我將會take some note。一開場就有達到良好的溝通，未來的病史詢問才有更多的機會詢問到你想要的資訊。
開場之後我們就會開始詢問，通常我們會問:
"How can I help you today?"
"Why are you here today?"
這樣的開放式問題可以讓病人回答得更多，當然我們也會在一開始詢問病的現在的狀況是否良好，可以詢問他:
"你現在是否有任何不舒服?"
在這次的communication skill中，夏威夷大學很著重互動式的聆聽，教了很多的技巧讓我們知道當我們遇到”話多的病人”或是”話少的病人”時該如何應付，讓病人能夠提供有效的資訊幫助我們的診斷。在lecture中，老師告訴我們一句很重要的話:
"The health history interview is conversation with a purpose."
–Lynn S. Bickley , MD
的確，問診時要掌握的原則就是你是要幫助病人，而不是一般的日常生活聊天，常常有些病人非常喜歡講話，也許你在做病史詢問時他會開心的提到類似他剛出生的小貓等一些無關於診斷的故事。此時優秀的醫師會善用一些技巧將話題拉回來。例如我們可以利用summarizing的方式說:
"恩，我知道你的貓剛生了四隻小貓你也很喜歡他們，除了這些你的肚子還有哪些地方不舒服呢?"
利用像這樣的方式把話題拉回來，可以更有效的做病史詢問。
[模擬病人]
這一次的Workshop安排了大約有十例的模擬病人，我們單獨進入診間作病史詢問，時間有15分鐘，在出來後會寫一張feedback sheet，結束後模擬病人也會給我們一張feedback sheet，告訴我們哪些事情沒有做好，哪些事情做得很好。經由這樣的反覆練習，在這十天中我進步很多。記得我第一次進入診間什麼問題都不知道要怎麼問，才問了五分鐘確定病患應該是個心肌梗塞的病人後，安排了接下來的影像學檢查就結束問診了。後來進步到都可以在診間待滿15分鐘，確實的做一些豐富的問診。
幾天後，我們在課堂上教我們如何對你的attending 做presentation，讓你的attending能夠迅速的了解病情。剛開始我們用英文報告的零零落落的，不過後來都能夠掌握病例報告的原則，能夠在問診後迅速的做出5分鐘的口頭報告。
這樣的實作練習真的非常有意義，能夠迅速的讓自己的報告能力進步。
[結論]
在夏威夷大學的教學課程中，我們學習了lecture，並且在每天的模擬病人問診中有機會實際練習，收穫真的很大。在課程最後幾天，當我們比較掌握了基本的面談技巧後，我們還安排了一些課程教我們如何告訴病人壞消息(如癌症)、如何對青少年問診、如何對老年人問診…等等，一些針對不同年齡層的不同病患也有不同的問診技巧。
希望未來在大五、大六、大七的見習實習課程，我能夠將在夏威夷大學所學習到的一點技巧和在醫院所得到的知識做結合，做一個有效率且良好的醫病溝通。
研習學生：醫學院 醫學系 莊文銘
研習地點：美國夏威夷大學
研習類別：Communication Skill Workshop
在夏威夷大學，Communication Skill課程是他們醫學生必須修習的課程，也是他們很重視的課程之一。有別於台灣的醫學教育，他們認為與病人溝通的技巧必須要精確而且重視實作的，因此在lecture的部分，我發現他們有非常重的時間是在互相練習的部分。
在Medical Interviewing中我們最需要的就是幫助病人找出病痛的原因。因此面談的過程會包括下列幾點:
1. Proper Introduction
2. Chief Complaint (CC)
3. History of Present illness(HPI)
4. Past Medical History (PMH)
5. Family History(FH)
6. Review of Systems (ROS)
7. Patient profile (PP)
當然在每一次的面談中，我們會盡量將上述的history taking做得很完整，不過有時候還是要針對不同疾病做不同的思考流程，例如今天如果遇到一個體重減輕的年輕女性病患，我們也許一開始就會懷疑也許她是糖尿病、癌症等，經過病史詢問後發現她有喝多、尿多的狀況，此時我們應該將重點放在是否為糖尿病。也許我們就會針對Family History來詢問看看是否有機會為type I的DM。我們就比較不會將重點放在Past Medical History。
因此，上述的幾點提供我們面談時的一個大綱，讓我們更能夠熟能生巧的做病史詢問以確認病情。
舉例來說，第一節課的Introduction告訴我們如何進入診間。這樣一個簡單的動作，在台灣也許不會有人教你，但是在夏威夷大學他們用了三個小時教學，首先是”敲門”。敲門是有學問的，不能敲得太小聲看起來沒有信心，也不能敲得太粗魯，老師當場就要我們練習敲桌面當做敲門練習。接下來就要進診間，第一件事就是自我介紹，當我們自我介紹時應該要告訴病人我的名字和我今天想要做什麼。也許你可以這樣說:
"Mr. Brown? My name is XXX. I’m a fourth-year medical student from Kaohsiung Medical University. I’d like to talk with you today to get some information about why you are in the hospital, and then examine you. Will that be all right? Thank you. "
"I’ll be taking a few notes as we go along."
其實這樣子的話說是很有技巧的，首先我們在自我介紹時可能要先坐下，使得我們的眼神能夠和病人平視，而不是由上而下的看病人，這樣會給病人帶來壓力。在講這些自我介紹時，我們最好還能夠抓住timing和病人握手表示友好，如果病人當時很痛苦不方便握手，也許我們可以輕輕的把手放在他的手上或肩上表示友好，告訴他們我們今天是來幫助你的。
在一開場的介紹詞中，我們告訴了病人我是誰? 我從哪裡來? 我今天想要怎麼幫助他? 最後用確定的語氣告訴他在問診的過程中我將會take some note。一開場就有達到良好的溝通，未來的病史詢問才有更多的機會詢問到你想要的資訊。
開場之後我們就會開始詢問，通常我們會問:
"How can I help you today?"
"Why are you here today?"
這樣的開放式問題可以讓病人回答得更多，當然我們也會在一開始詢問病的現在的狀況是否良好，可以詢問他:
"你現在是否有任何不舒服?"
在這次的communication skill中，夏威夷大學很著重互動式的聆聽，教了很多的技巧讓我們知道當我們遇到”話多的病人”或是”話少的病人”時該如何應付，讓病人能夠提供有效的資訊幫助我們的診斷。在lecture中，老師告訴我們一句很重要的話:
"The health history interview is conversation with a purpose."
–Lynn S. Bickley , MD
的確，問診時要掌握的原則就是你是要幫助病人，而不是一般的日常生活聊天，常常有些病人非常喜歡講話，也許你在做病史詢問時他會開心的提到類似他剛出生的小貓等一些無關於診斷的故事。此時優秀的醫師會善用一些技巧將話題拉回來。例如我們可以利用summarizing的方式說:
"恩，我知道你的貓剛生了四隻小貓你也很喜歡他們，除了這些你的肚子還有哪些地方不舒服呢?"
利用像這樣的方式把話題拉回來，可以更有效的做病史詢問。
[模擬病人]
這一次的Workshop安排了大約有十例的模擬病人，我們單獨進入診間作病史詢問，時間有15分鐘，在出來後會寫一張feedback sheet，結束後模擬病人也會給我們一張feedback sheet，告訴我們哪些事情沒有做好，哪些事情做得很好。經由這樣的反覆練習，在這十天中我進步很多。記得我第一次進入診間什麼問題都不知道要怎麼問，才問了五分鐘確定病患應該是個心肌梗塞的病人後，安排了接下來的影像學檢查就結束問診了。後來進步到都可以在診間待滿15分鐘，確實的做一些豐富的問診。
幾天後，我們在課堂上教我們如何對你的attending 做presentation，讓你的attending能夠迅速的了解病情。剛開始我們用英文報告的零零落落的，不過後來都能夠掌握病例報告的原則，能夠在問診後迅速的做出5分鐘的口頭報告。
這樣的實作練習真的非常有意義，能夠迅速的讓自己的報告能力進步。
[結論]
在夏威夷大學的教學課程中，我們學習了lecture，並且在每天的模擬病人問診中有機會實際練習，收穫真的很大。在課程最後幾天，當我們比較掌握了基本的面談技巧後，我們還安排了一些課程教我們如何告訴病人壞消息(如癌症)、如何對青少年問診、如何對老年人問診…等等，一些針對不同年齡層的不同病患也有不同的問診技巧。
希望未來在大五、大六、大七的見習實習課程，我能夠將在夏威夷大學所學習到的一點技巧和在醫院所得到的知識做結合，做一個有效率且良好的醫病溝通。
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