高雄醫學大學學生出國研習心得分享

畢業前夕，很高興能有機會到 OKINAWA 參訪琉球大學醫院及當地的診所，以及參加 ISHD 國際會議；我已在血液透析室服務超過 15 年，也參觀過國內其他的醫療院所，都大同小異，然而，在此次的醫療院所參訪過程中，看到了和國內不同的地方，例如 : 使用留置針、病歷紀錄、 N/S 排水的設置、使用原封包裝的 Heparin 、 ……… 等。 在進入琉球大學醫院的血液淨化部時，完全看不到多餘的雜物，乾淨明亮；在備物中，令我好奇的是這六隻夾子 ( 圖一 ) ，在國內的透析室裡，最多配置 2~3 支夾子，在那裡會用到那麼多呢 ? 但在參觀診所時，就沒再看到同數量的夾子了；卻發現備物中優碘、棉棒是做組合一套包裝的 ( 圖三 ) 。 其實，最令我眼睛一亮的是機台旁架設的白色小水槽 ( 圖四 ) ，上面設置了四個溝槽，讓我直覺是放置迴路管用的。平時操作排放 N/S 的時候，常發生管路掉落、接頭鬆脫、或是整個出水口埋在排出的 N/S 裡，總是一直想不出如何去固定它，有了這個形狀樣式，讓我腦海裡產生一幅草圖，改天去找找零件，試著組合看看。沿著下方管路，看到排水管是與機台排水管以 T 字形方式相連接 ( 圖五 ) ，再把水排出去。 圖一 圖二 圖三 圖四 圖五 在 ISHD 國際會議的 1F 會場周邊，有許多廠商的產品展示，有 : 麻醉貼片 的使用、漏血偵測器、留置針的操作 、營養補充品 的介紹 ……… 等。現場有留置針的操作練習，讓我重溫回想使用留置針的記憶感覺；還有各式的營養品，聽說比台灣現有的還好吃。 沿著樓梯走上 2F ，進入展覽室，展示著許多專題的海報，用自己那不太流利的英文，慢慢研讀，與同學們逐篇討論；慢慢走到裡面一排，終於看到隸屬高雄醫學大學的專題海報 ，也與同學們一起研讀代表本校發表的文章。 雖然沒有參加發表實況，但能藉此機會，與同學們在專業領域上有所互動，也是一大收穫。    

        我今年是高雄醫學院腎臟照護學系的應屆畢業生，很榮幸在畢業前夕，在系主任與校方的支持努力下，有此機會參加第七屆 ISHD (International Society for Hemodialysis 及琉球大學附設醫院的海外參訪。         第一天到達沖繩那霸後，下午緊接著來到琉球大學附設醫院， Iseki 教授先帶領我們參觀透析室，映入眼簾的透析室就像新蓋好的，清潔明亮，整體硬體設備與耗材的配置相當充足，如每床桌上的筆電、單一一次使用的消毒包、穿刺軟針等。接著我們參觀醫院的臨床技能中心與另家私人聯合診所的透析單位。在臨床技能中心的場地裡，同樣的整潔、明亮、舒適也是我第一個感覺。為了教學配合臨床實務，模擬病患的設備、儀器、診間、視聽環境都讓我們參觀的同學嘖嘖稱奇。再者，於私人聯合診所的透析室內，我們更有幸看到當地的護理師執行患者透析前的上針方式，同樣的先評估廔管的功能，接著消毒上針。不同於台灣的是留置軟針，在台灣以留置硬針為主。最後我們也看到院所貼心的配置營養室，由專業的營養師設計食譜，並教導患者在飲食上的限制及補充。由於未真正接觸透析的臨床護理工作，所以在文字的描述上很難用筆墨去形容我眼前所看到的。只是日本在透析照護上專業及用心的態度我深刻地感受到，我想就不虛此行了。         最後，每年 ISHD 大會在海外各地舉辦年會，邀請世界各地知名的腎臟科醫師對於臨床血液透析的研究及療法做演講分享討論。在會場的外面有幾個攤位是介紹 AK 及穿刺針的展示。會場內有世界各地腎臟科專業醫師研究發表的海報。高醫腎臟科團隊則發表篇 ” 透析患者心血管死亡率與 P 波離散度的關係。   7 th congress of the ISHD      Hemodialysis department   Diet and Nutrition Department

           因在透析診所服務，為了求知識而選擇高醫就讀腎臟照護專班，並很榮幸有這個機會能參加國際血液透析學會大會，也安排參訪琉大附院血液透析室、私立聯合診所之血液透析單位和沖繩臨床技能中心。 參訪：琉大附院血液透析室、沖繩臨床技能中心、與另一家私立聯合診所之血液透析單位。參訪：琉大附院血液透析室、沖繩臨床技能中心、與另一家私立聯合診所之血液透析單位。     透析患者每星期需透析三次，一次約 4 小時，才可將身體不停製造的代謝廢物或囤積的水分排除，但在洗腎的同時，蛋白質、水溶性維生素也會流失，而不當的飲食會造成過多的電解質無法藉由透析排除、鹽份、水份攝取過多仍會加重水腫、高血壓、充血性心臟衰竭等症狀，所以足夠、適當的營養、清淡飲食就顯得很重要，在參訪琉球血液透析室中營養師會設計各種食譜，並且親自教病患做低蛋白飲食或低鉀低磷之食物，且醫院內有關各種慢性病營養治療之書籍和單張處處可見，門診衛教教具多樣，讓病患容易了解。另外在參加 國際血液透析學會，有看到介紹針對腎友的各式不同口味果汁，往往我們都會衛教病患果汁類的鉀離子高，盡量並免食用，但此產品 低鈉、低鉀、低磷成分量含膳食纖維和碳水化合物及其他脂質的組成，是一個豐富的多不飽和脂肪酸調整維生素，在臨床中病患常聽到想吃水果，但又怕鉀離子高，或是對食慾差的病患，營養差的病患，我想也許這是他們的另一種選擇。     此趟的行程真的讓我不虛此行，可以看到日本的透析醫療情況及水準，機器設備與耗材用品的精緻、電腦軟硬體的先進，我們還是有很多地方要向日本學習，讓我們醫療及醫護品質提升。

    根據聯合國 2011 年資料顯示，日本 1.27 億人中， 65 歲高齡人口將近 4000 萬，約占日本總人口 31% ，預估 2050 年老人人口提升到 42% ，為減少醫療成本不斷攀升，日本政府積極針對老齡人口研發各式相關醫療機械，占全球醫療市場 10.3% ，僅次於美國為第二大醫療器材市場。而此行參訪的日本沖繩島人口 143 萬，卻有 4650 位透析病患，血液透析占 98% 左右，腹膜透析和腎移植卻不到 2% 。     近些年國民水準的提升以及醫療技術的進步，老齡化步伐加快，日本和台灣在透析部分相像的是皆屬社會保險，病人多、年齡大、糖尿病患占多數；不同的是，日本醫療體制健全，但其並非由單一保險單位承保全國民眾，區分為地區保險和受雇者保險 ( 受雇者保險包含健康保險、船員保險、互助組合，和之前我國成立健保局開辦的公保、勞保、農保相似 ) ，使得日本在人人享有健全醫療體制的屁護下，擁有優質的醫療照護與環境；而台灣在醫護人員條件惡化下，全民健保給付過低，減少了醫護人員實質薪資，惡化了醫護勞動條件，更造成了台灣醫療品質下降的後果，雖然全民健保創造了窮人也能輕易的負擔高品質醫療的台灣奇蹟，但在健保局給付過低，將使醫院排斥複雜困難的病人、鼓勵自費，惡性循環下品質是無法提升。     此趟到日本參訪看到日本政府針對透析患者補助給予專任營養師設計專屬餐點，並親自於教學廚房教導做低蛋白飲食、低鉀低磷食物 ( 參加者酌收材料費 ) ；政府也補助安排交通接送、醫療空間設備新穎且擺放整齊、更看不見地板及環境污漬、進入中心絲毫聞不到藥水味、並且設立等待看診空間模擬居家環境、電腦軟體設備 - 電子病歷系統、鮮少 paperwork 呈現、其診間、走道、診療室 … 處處隨手可見生動活潑的衛教手冊與單張，提供自我診斷和了解病症。綜合以上所見，日本在醫療上對在營養照護問題的用心是不容置疑，看到日本醫護人員的敬業，不得承認我們還有許多地方需要向日本學習。

         首先，很感謝學校讓我有這機會能參與關於透析方面海外教學，跟著幾位學校與醫院的精英老師醫師們         這是我第一次參加學校的教學活動，很開心透過這次的遊學讓自己的眼界擴張開來。當初是為了增廣見聞的緣故還有本身為透析護理人員的關係而選擇，還能藉由到此學習我們在日本沖繩的透析環境是過得多麼地讓人驚奇 一開始還會擔心到沖繩會有語言不通的問題，加上自己本身英文本來就不好。其實老師們會協助翻譯解說方面沒有太大的問題。  參觀的透析院所與技能中心的環境也比想像中的還要專業、清潔、明亮和衛生。 再來是參與國際會議的部分，在這次會議當中也親自體會到了這其中專業。原本對於透析方面與腎臟照護有興趣的我，在這次的過程當中很高興自己也多了些以往沒有過的認識，或許懂得沒有很多，但是在這次的觀摩與老師們不厭其煩的翻譯講解，學生在這裡盡量發問參觀學習，讓我在這趟海外教學深深的慶幸，感恩，這是為了以後有更重要的場合所預備要學習的，現在不盡量大膽嘗試，在未來將會更後悔莫及。               同學們在院所內用力努力的的觀摩著，並發出讚嘆聲，所以即使有些話對方聽不懂還是得想盡辦法讓對方了解，就算是比手畫腳也還是對自己的反應快慢有幫助 最後，我也很高興透過這次的旅程教學我認為非常值得，雖然學習到的非常有限，但是當中獲得的卻也是豐豐富富，除了不在侷限自己的工作崗位外也能學習腎臟照護的重要以及照護病人的耐心還有透析之間的專業。

        打針是每個選擇血液透析病患的痛，一次兩針，一個星期三次，如果當病患血管是屬於護理人員口中不好打的血管的話，如血管較細、較脆，一打針就破掉，那打針挨痛的次數可能就不只這個數字了。         此次很高興在學校的輔導之下，可以參與海外研習會，對於我是一個全新的學習經驗，認識我們台灣之外的世界會是什麼樣的樣子，會比我們進步，又或者是有什麼值得我們學習借鏡的地方。         除了參觀琉球大學的附設醫院，還參與了ISHD在琉球(Okinawa Convention Center)所舉辦的國際研討會，會場外觀的設計很時尚，讓人可以確實感受到傳達出所要表現日新月異的科技感，很是令人耳目一新。         會場內除了展現各國研究的發表之外，還有不一樣的廠商介紹各家的產品。 其中在會場上看到廠商所展示的Bio-Hole無痛穿刺技術，是藉由植入Bio-Hole Buttonhole Device在皮膚表層和在瘻管間所形成的隧道(Tunnel)。當隧道成形後，使用鈍針以固定點進行穿刺，達到無痛或大幅減低疼痛的目的。          目前在亞洲地區，日本執行20多年(大部份在沖繩)，而韓國執行7年多，適應症：自體瘻管(新瘻管需成熟6個月以上)，怕痛的人；瘻管較短，不好進行穿刺的人；洗後不易止血的人；想避免血管動脈瘤形成的人。禁忌症:人工瘻管、有血管動脈瘤的人。 當病患的自體瘻管成熟6個月以上，便可執行植入Bio-Hole，會選擇表淺、較直(週邊血管除外)的血管。 *Bio-Hole執行作業流程： *施打Bio-Hole所用的鈍針： 以下是我們醫療院執行執入Bio-Hole的過程： (共需6次，2週即可形成，但仍需視病患皮下隧道成熟度而定) -第一次：    1.透析結束後進行止血。    2.病人止血後放置無菌治療巾，在動靜脈瘻管針孔處進行消毒，等待乾燥後即可穿刺。    3.將Bio-Hole塞子推進透析針的孔洞（動、靜脈各一點）。    4.以無齒鑷子輔助固定Bio-Hole並脫離Bio-Hole尾端。    5.每個點貼上止血繃後再貼上一般OK繃2塊緊貼。    6.最後使用op site緊貼固定。   -更換Bio-Hole（第二-六次）    1.動靜脈瘻管Bio-

    首先感謝學校及黃主任的支持，讓我有機會參加這次的琉球海外實習，實習的重點在於參觀琉球大學血液透析室、琉球大學臨床技能中心，當地洗腎室及 ISHD ，由於我尚未在血液透析室工作，對於很多透析的東西都還沒很了解，經過在高醫實習後增加了熟悉度，加上此次海外實習，更是大開眼界。      對於琉球大學最深刻的印象，就是乾淨，不論是環境，還是病人單位，很多小地方，都讓我覺得，這是新的嗎 ? 不曉得他們是如何維持的，我覺得這個基本的能做的這麼好，對於病人的舒適的其實很有幫助。      在 ISHD 部分，試了很多東西，不論是軟針，營養食品，腹膜透析，其中一個很有興趣的是名稱「見針絆」是一個監測是否有漏針的機器，一個貼片搭配一個小夾子連接偵測器，貼在以 ON 上的針上，就能在透析期間隨時監測是否有漏血，如有偵測到會立即提醒，小小的機器，卻很貼心又讓人安心，因為可以減少護理人員每個小時吵醒病人一次觀察是否漏針，若向病人解釋後並能也能更放心的休息，而且漏針立即提醒，也能減少漏針造成的風險，如按壓止血過久造成的瘻管阻塞，實為一大福音，但是美中不足可能要考慮成本問題。     此次海外實習結束，讓我思考了很多，如要精進自己的外語能力，多加閱讀有關透析的相關文獻，畢竟真的是身處在國際村，要看要學的東西有很多很多，也希望以後能更更多的機會等著我 !!

        很榮幸可以參與這次沖繩海外研習，在ISHD會場中得知許多新知，如：見針絆，是用來測試有無漏針，可讓透析治療時達成正確及安全，在會場中發現了日本透析時所使用的針具，與台灣所使用蝴蝶針具不同，他們使用是Medikit(留置針)，因為留置在血管內的是軟針，對病患的感受來說比較不易疼痛,將硬針拔除後，後頭的lock會自動鎖上，以防血液流出，因台灣所使用的針具為蝴蝶針，是硬針，若上針後需要移動擺位，對病患來說易疼痛，且容易破壞血管，相對的使用Medikit(留置針)是軟針置入血管，可增加舒適度，且減少病人對打針的畏懼，這些小巧思可讓我們工作上可以比較順手、順暢。 上圖為Medikit(留置針)         因應日本的老年化社會，他們也發展出許多食物，因老年人的胃口差，食量少，這次參展中也展出許多食品，其中有高熱量少容量的果汁，設計對CKD患者使用低磷低鉀低蛋白的飲品，方便攜帶，且有多種口味可挑選，如：葡萄汁、水蜜桃之、哈密瓜汁、柳丁汁等，增加選擇的趣味及變化，試喝過後有十足的飽足感。         參訪琉球大學附設醫院，大多的洗腎設備與台灣相同，因台灣也有進TORAY機種，但日本好像有些透析機種，會在多放置Pump來達到HPF的效果，這也是台灣少見的，日本使用的消毒物品為單包裝，和台灣使用的開包、收包的包裝有些許不同，但因是單包裝的關係，成本應該也增量不少。 上圖為日本使用的單包裝消毒         參觀綜合診所，具有營養衛教室及營養烹煮教室，有專業的營養師教導如何煮食對自己適用的飲食，這跟我在高醫大學14ES病房看到的衛教方式相似，不過有空間及時間讓病患更有參與感及能親自體驗，我認為很受用。         琉球大學與沖繩醫師會共同創立沖繩臨床模擬中心，可以讓沖繩縣的醫學院學生及醫護人員進行模擬教育，此模擬中心還可接受外地來的學生，提高醫療水準及實踐能力，讓一個初學者有這樣好的設備可以練習，再到醫療院所服務，增進自己的信心及水準，這是一個很好的做法。         藉由此次的參訪，真的讓我受益良多，也能增進自己的眼界看看不同國家，對於透析的治療及使用的硬體設備，在次謝謝學校給予此機會讓我們能參訪。

沒有血液透析相關的臨床經驗的我，還好在實習中已經考過技術考了，因此到了沖繩當地的透析室時，看到了他們的設備並不陌生，雖然沒能像其他學姊們，那麼專業的討論著各種設備的不同處，但也還不至於狀況外。 首先令我感到好奇的是他們的針是軟針，經過解釋及技術操作，才知道這種軟針比較不容易移位也比較舒適，而且還有表面麻醉噴霧，讓在上針時減輕疼痛。  其次是醫院的廚房，設備當然不在話下，但除了設備好及乾淨整齊外，最貼心的是營養師還有授課，教 CKD 的病人如何煮低蛋白飲食，這真的讓我深深體會到他們的用心。     其三，就是低蛋白質的營養補充品了，有飯、麵及麵包 ...... 等，據廠商說這些低蛋白補充品，必須要有處方箋而且日本的建保有給附三成，當場試吃後，發現除了不甜外，味道還不錯哦！  或許是風俗民情的不同吧 ! 這次琉球之旅，讓我對當地的醫院和診所留下深刻的印象，尤其是當他們 ( 病人 ) 在大廳等候醫生看診時，是如此的安靜沒有一點吵雜聲。     此次琉球之旅要感謝高雄醫學大學，舉辦了這次琉球海外參訪，讓我大開眼界。還有要感謝黃尚志主任、郭弘典醫師及郭美娟醫師，在三位老師陪同及解說下順利完成參訪。

          2014.04.24 清晨五點的高雄小港機場，在睡眼迷濛中，我們這群超級幸運的學生們，在校方的支持與協助下，由黃尚志主任與郭弘典醫師 、 郭美娟醫師帶領，踏上充滿驚嘆號的日本琉球參訪之旅。               在日本琉球大學附設醫院腎臟科井関邦敏教授的協助下，我們參訪了附設醫院的透析室及另一家私人診所。醫院內完全沒有嗆人的消毒氣味，透析室內也井然有序，護理師及技術員們態度從容、不急不徐，也沒有病人催促、急著上針。            沒有吵雜電視聲，沒有病人喧嘩聲，診所候診室明亮、清幽，讓病人在不知不覺中緩解了不安情緒。另設有兩間會談室，保護病人隱私。診所內還有烹調室，營養師 ” 會說也會做 ” ，除了口頭上的飲食衛教外，也教導病人烹飪。如此細緻貼心的設計，台灣望塵莫及。                2014 國際血液透析學會大會會場，主講人全程英文發音，現場提問也相當踴躍。           四天三夜的琉球之旅收穫良多、超出自己的預期，以往課堂上老師總說日本透析品質佳效率好，但原因為何 ? 我想，就算在教室裡坐上五年也是無法了解的。故而，讀萬卷書不如行萬里路，這正是旅行的意義所在。           感謝學校的大力支持，感謝黃尚志主任的苦心安排，也感謝 郭弘典醫師 、 郭美娟醫師在旅途中照護我們、與我們相伴，兩位醫師妙語如珠，是全團樂趣所在。           旅途中的點點滴滴將會是我們畢生難忘的記憶，謝謝你們 ありがとうございます 。

           當學校公佈腎臟照護學系有機會出國觀摩日本琉球大學、參加宜野灣市醫學會議活動時當下我高興的不得了，因為我知道這是很難得的機會，就這樣我一直期待這天的到來。     當這天到來時，我滿懷的興奮期待準備出國參訪囉 ! 背起背包，提起行囊飛出去。飛行大約 1 小時時間就到了，我踏上了日本這片國土名叫琉球 (Okinawa) 這地方，我第一件事就是大大吸一口氣，小小吐口氣，張大眼睛豎起耳朵看看四方聆聽八面想感受不同國家地方的空氣、氣息與人文，心裡傳了感受給了腦子，腦袋產生了文字經由嘴巴說出 : 『哇 ! 哇 ! 哇 ! 』張大嘴一路哇哇叫，這是我一路感受的表現。     車子行使中，天氣陰天下了小雨拍了張照片，最代表日本神社的大門－『鳥居』，出現在我眼前，又是張大嘴。車子繼續前進中， 在 我很專注欣賞路途給我的美影時，不知不覺到了要參訪的地點－『琉球大學的血液淨化療法部』，下車第一感受就是冷冷又風大，加上當天下小雨，想說難得來，要好好的留下美照，結果先拍參訪處門口時，卻拍到大家都披頭散髮、怒髮沖冠的倩影，只好放棄自拍到此的倩影。     進入參訪時，腎臟科井關邦敏教授有向我們介紹環境及解說，但是礙於語言的關係，井關邦敏教授所說的聽不懂，還好有尚志哥主任、弘典哥醫師及美娟姐醫師幫我們翻譯解說，讓我了解 HD 彼此的差異。介紹解說完後繼續進入大本營－洗腎室，入眼簾就是機器設備、消毒用具、穿刺針，我比較好奇穿刺針，它在台灣我沒看過，但是外型很像一般 IC 針，詢問這與硬針穿刺差在哪 ? 回答是比較不會隨手動導致 loss 或移位， HD 時硬針拔除，後端有個 lock 可以不讓血液流出，移除 lock 接上透析管就可開始透析了。這就讓我想起它是 IC needle 改良版或是延伸版，不管它是什麼版至少讓我知道還有別種透析針的存在。我們還去參訪私人開設洗腎室，讓我覺得不可思議的是他們的營養方面，居然是教導病人或家人如何做出一道道適合 HD 的美味，而且像台灣阿基師一樣現場 Live 教，教導 HD 病患飲食的是營養師，這跟台灣比較不一樣的地方，真的讓我印象深刻。 隔天我們參加宜野灣市醫學會議活動，活動會場也展出 HD 的相關用具、機器和營養食品，讓我了解日本

    期待已久的琉球之旅終於成行了，出發前一晚難掩興奮之情，整晚反轉難眠，終於熬到天空翻白肚了，我踏著愉快的步伐，飛往有日本夏威夷之稱的琉球群島 -OKINAWA ，台灣距離琉球大約有 1.5 個小時的飛行時間，很快的抵達琉球 - 那霸空港，可惜日本的天空不作美，竟然下起了小雨，但絲毫不減我那雀躍的心情。     用完午飯後，大約當地時間下午兩點左右到達日本琉球大學附設醫院，本次第七屆 ISHD 大會主席 Kunitoshi Iseki 教授與他的夫人都親自來迎接我們， Iseki 教授安排三個地方參訪分別是 : 琉球大學附設血液透析中心、沖繩臨床模擬中心及一間私人聯合診所。     沖繩島人口 143 萬，但卻有 4650 位透析病人，且血液透析佔 98% 左右，腎移植與腹膜透析比率卻非常稀少， 首先我們第一站先抵達琉球大學附設血液透析中心，映入眼簾的是腹膜透析室，小而精美，麻雀雖小五臟俱全。在經過一道自動門後來到了血液透析中心，環境相當清潔乾淨，全面採用木質地底，用物排放有序，護理人員皆遵循感控標準都配戴一次性拋棄式護目鏡，當透析病人尚未來透析前，護理人員會將物品準備好擺放整齊於病床上，在病歷書寫桌上都配有一部電腦，方便使用。 接待我們。     Iseki 教授安排了三個地方參訪：琉大附院血液透析室、沖繩臨床技能中心、與另一家私立聯合診所之血液透析單位。日本的透析醫療情況與水準，和台灣十分相像，病人多、年齡大、糖尿病患者多，機構設備好，人員素質高，存活率高。但是在這兩間血液透析室中，我們看到醫護人員的敬業、透析室環境的一塵不染、機器設備與耗材用品的精緻、電腦軟硬體的先進與投資，我不得不承認我們還是有很多地方要向日本學習，人外有人天外有天，學生與幾個腎臟科老師皆有同感，算是不虛此行。 ( 待續 他們的 早班病人可以從八點到十點才開始，第二班從下午兩點到四點開始，不硬性規定時間，隨病人的方便時間做調整。     緊接者我們來到了第二站 沖繩臨床模擬中心。     目前在台灣醫療面臨到「四大皆空」的窘境，在日本也不例外，也正面臨著醫療崩潰和醫生缺乏的問題，為了解決此問題，在厚生勞動省的支援下，沖繩縣、沖繩縣醫師會和琉球大學共同開始了沖繩臨床模擬專案，針對沖繩縣內所有醫學系學生及醫療教育人員進行模擬教育程式的開發、實踐及