醫學系94 級蔡妮瑾同學 哈佛醫學院見習心得
醫學系94 級蔡妮瑾同學 哈佛醫學院見習心得
研習時間: 2010/09/27~2010/10/24
研習地點:哈佛醫學院
活動名稱:Harvard Medical University Clerkship Program
研習類別:出國見習
前言:
Any given moment can change your life. You just have to be there.
十月的rotation是最適合到Boston的一個月。不是peak season,天氣不會特冷（約10℃），楓葉開始轉紅……
Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC)由Beth Israel Hospital 與Deaconess Hospital 在九五年合併後組成的醫學中心。臨床或研究規模雖然在Harvard 的affiliated hospital 中排名不及Massachusetts General Hospital (MGH)及Brigham and Women's Hospital(BWH)，但醫院以人性的醫療服務著名，在教學品質更常被Harvard 醫學生評為第一。到Radiology??!!乍聽之下有些不搭軋吧？其實，到Harvard一定要到內科的想法真的是一種迷思，我自己也是把Radiology填在非常後面的志願。但是經過了這一切之後，發現BIDMC Radiology真的很適合我們去:好客、課程多樣化、教學好、有組織，可彌補在高醫只有兩個禮拜的training.如果你對pediatrics也有興趣，Dr. Lieberman還可以安排你到children hospital一個禮拜呢。
-行前準備
在看我的心得之前，M91陳怡儒學姐和M92謝孟書學長的心得報告一定要先看，他們已經強調過的部份我就稍微提一下而已喔。如果你也是要去radiology,M91游偉雯學姐的心得報告也值得一看。謝謝眾多學長姐們詳細的紀錄與分享。
-疫苗
打疫苗的過程是最繁雜的一個部份。最慢2個月前就要開始動工。其中，MMR、TD應該都要booster,在高醫保健科即可施打。若害怕自己HBS AB titer會消失，可再補打一劑。
VZV直接驗titer即可。請注意：有些titer高醫無法驗，故建議要驗titer時，不要在高醫驗，到民生醫院掛小兒科劉家嘉醫師一起處理（包括tuberculin skin test、chest X ray），他很有經驗處理這件事。
-填寫Application form
http://www.hms.harvard.edu/registrar/aServices/xClerk.html 這個網站在大家甄選上後就可以上去蒐集資料。尤其是Exchange Clerk Application 這個連結，裡頭有許多資訊，包括course的時間、申請截止日和學費等重要資訊。提前知道ROTATION的時間，就可以提前安排行程，有時甚至要先調整其他的course才行。Harvard Medical School Course Catalog 點進去後就是選courses的地方，我們所能選的就是elective的部份。
-選科
我共填了50個志願。填志願大概需要一個禮拜的醞釀（瀏覽資料、排序等），大家盡早開始作業比較保險。總覺得最後會中什麼志願是完全不按排理的.填志願時反而要先考慮電話面試。電話面試時要準備的大概是前三志願的內容，所以小秘訣就是，前三志願最好填你有RUN過的科，這樣回答起來似乎比較有自信喔！
-匯款
（1）non-refundable application-processing fee of $100(不可用現金，不可電匯，只可用check)
匯票抬頭： Harvard medical school
(2) 學費 You may wire tuition payments to:
President and Fellows of Harvard College（戶名）
Account # 805-09035（帳號）
You must include one of the two ABA#s listed below; please check with your bank:
ACH ABA# 0110-00138
Wire ABA# 0260-09593
Swift Code BOFAUS3N
Bank of America 100 Federal Street Boston, MA 02110 USA
-電話面試
可到便利超商買台灣固網006國際電話卡，此電話卡可從台灣撥國外，或國外撥台灣。蠻便宜的。建議用市話撥打。申請資料用Fedex寄出後約三個禮拜就可以打囉。Telephone interviews are conducted from 10am-2pm EST on Tuesdays and Thursdays.台灣和BOSTON時差剛好12小時，也就是說，星期二和星期四晚上約10點半時就可打過去。不要挑美東中午吃飯時間。如何準備？同學之間要互相練習，每科挑幾個常見疾病來準備。Youtube 上有許多衛教影片都是英文發音，可以利用他來練習。
我的面試經過相當特別，分享如下：（直接進重點）
OL: What are you applying for?
niny: cardiology,gastroentology,hematology
OL: what's the rotation you've completed?
niny: uh........it's quite the same. Cardiology, gastroentology, nephrology, and hematology.
OL: what did you see in Gastroentology?
niny: well,peptic ulcer,cirrhosis,HBV......我唸了一長串專有名詞
OL：XXXOOOXXX......(聽不太清楚)
NINY: Am I passed?
OL: （有點不耐煩）I just said I can pass you as an interview; Your English sounds borderline. However, you still have to work on it. We are really hard here.
niny: Oh, I will work for it. I promise!
-找房子
確認信要兩三禮拜前才會收到，學弟妹們千萬不要過於焦急等待，該來的時候才會來。所以呢，找房子的事情等到確認信來才找會太趕。MGH在red line MGH站。BIDMC、BWH、CHB在Green D line Longwood或E line longwood medical Brigham circle附近。我住的地方是上一個月BM96李明燕住的地方。一個月一個人約美金600元。租房子時要注意：離Green line遠近？價錢？kitchen Utility？furnished accommodation？internet access？ 列出我曾使用過的管道：
＊Vanderbilt hall 1150 / month 哈佛宿舍，貴。沒有家具們。
＊shinjongchung@gmail.com 台灣房東，我們第一個禮拜住的地方就是他幫找的。很熱心的一個人。一開始就可以詢問他是否有空房。若沒有，也可以請他幫尋。很好的一個人。
＊ http://mycourses.med.harvard.edu/tradingp ost.asp
＊ http://boston.craigslist.org/sub/
附上地鐵圖（http://www.mbta.com/）
請記得買地鐵monthly pass(USD 59)!!划算很多。
-在美國通訊
＊ 美國打台灣： Skype最便宜，買國際電話卡也可以。
＊ 美國打美國： 同學之間常常聯絡。這次我們買的是 300分鐘，30美金（如右圖），再加送一隻手機。非常好用，在美國bestbuy就有在賣。
-出發前預習/帶書
Dr. Leiberman花超多心思架構的學習網，可以先看看 http://eradiology.bidmc.harvard.edu./
(可以先看primary care radiology section. It’s a one stop shopping site. You’ll learn a good concept about the case from the very beginning to how to treat it.
Learning Lab中放著的是大家presentation的case 集錦)另外，黃明賢醫師的那本胸部X光，最好先看完喔。在CHEST DIVISION會遇到許多奇怪的病，如idiopathic interstitial pneumonias,sarcoidosis,allergic bronchopulmonary aspergillosis(ABPA)等，故小麻還是要帶。
圖書館有一些小書，可以借個一本帶去。
見習生活:
在rotation 開始的第一天，course director Dr. Lieberman 就和學生一對一對談，一起規劃四個星期的課程。Dr. Lieberman 非常重視學生自己想要學習的目標，也會詢問我們將來的職業規劃並且給予一些建議。我表示對於OB/GYN & Pediatrics較有興趣，因此我的課程如下：
Week 1 Chest, Rabb 3rd in BIDMC East
Week 2 PEDs in Children hospital Boston
Week 3 OB/GYN US,Mammography,Shapiro 4th
Week 4 Abd CT,BIDMC West 3rd
Tips:因為最後一週會有presentation,建議將Chest或Abd CT或PEDs放在前兩個禮拜，因其遇到的CASES會較多。可以提早準備。
(左)第一天就會收到一個folder,證件,beeper等，非常的有效率有組織。
-評分方式
本課程的評估方式如下，我們每週去一個單位，跟所有該單位的住院醫師及主治醫師一起工作，並沒有直接的supervisor。可以自己找投緣的住院醫師一起看片。然後每週由自己選兩個醫師(其中最好至少包含一個主治醫師)，幫我評分。這是這個課程另一個很自由的部分，連評分老師都是自己選的，所以我可以找比較teaching、跟我比較投緣、甚至是在他面前表現比較好的醫師幫我評估。在課程尾聲有一個presentation，也列入評分裡頭.
-Radiology Grand Rounds 每個星期五, 8:00 AM - 9:00 AM
舉辦地點、時間和每天的morning meeting不同。有時會有早餐。講者皆是有經驗的醫師，很值得參加。
Sherman Auditorium Unless Noted Otherwise
10/1/2010
8:00 AM - 9:00 AM NERRS/ No Grand Rounds
10/8/2010
8:00 AM - 9:00 AM Changes in Resident Education:Challenges and Opportunities
Martha Mainiero, MD, Residency Program Director, Diagnostic Imaging, Warren Alpert Med School, Brown U
10/15/2010
8:00 AM - 9:00 AM Sven Paulin Lecture;
Rod Pettigrew, PhD, MD, Director, National Institute of Biomed Imaging and Bioengineering, NIH
10/22/2010
8:00 AM - 9:00 AM Minimizing Risk: Avoiding Pitfalls in Breast Imaging Detection
Priscilla Slanetz, MD, Director of Breast Imaging Research and Clinical MRI, Radiology, BIDMC
-Morning meeting 7:30-9:00
週一到週四每天早上7:30~9:00 是針對Residents 的teaching conferences，由各
部門的attending輪流負責主持，每天都有不同的主題。雖然在寒冬中早起是一件非常痛苦的事情，但是這樣的MEETING真的很值得參加。有些topic都是主治醫師或來訪教授精心準備的，從最基礎的觀念到最新的資料都一併呈現。能夠參加真是我們的福氣。有一天早上介紹完傳統的mammography之後，接著介紹有breast implant(豐胸手術) 的病人在影像下的特殊解讀方式，我覺得非常有趣。還有一次是介紹 interstitial lung diseases,這個部份我的小麻是完全沒有畫重點的，因為在台灣幾乎遇不到這樣的病例。但是因為這短短的一小時，讓我對課本的內容有更貼近的瞭解。最特別的一次是介紹nuclear medicine。講者從最基本的原子序、電子激發、半衰期，講到臨床應用，包括每個原子所釋放出的能量等等，我覺得好循序漸進，超酷的！
-Other combined meetings
除了本科的會之外，還會有不定期的與其他科combined meeting.幾乎都在中午吃飯時間，可以詢問resident有沒有會要參加，有些會有中餐供應。
另外，我參加了兩次在BWH的內科noon conference,很值得參加。會有可口的午餐供應喔！
BIDMC離BWH走路約5-10分鐘。
-影像科主要作業方式
編制龐大的影像科人力充足，除了Ultrasound之外，都非常有效率。通常由resident 和fellow 先對片子作preview，再由數量一樣龐大的Attendings做最終確認，最後再對錄音機做報告（dictating）。通常attending讀片時就是我最佳學習的時刻，因為可以發現連residents都沒發現或解讀錯誤的地方,可以釐清許多錯誤觀念。大部分的主治醫師都會一邊判讀一邊問問題，我通常都是跟著一位跟我比較投緣的住院醫師初步讀片，有空閒時可以自己查查書或運用空的電腦查資料，這樣比較能夠和大家討論並且問出對的問題！
-Week 1 Chest division, Rabb 3rd ,BIDMC East
課前預習：黃明賢醫師，圖解胸部X光
Chest 是個教學品質非常優秀的部門（division）。這個部門一定要去。Chest x-ray 是住院之例行檢查，chest CT 也用的不少，Chest 每日都有大量的片子要讀因而相當忙碌，科內的氣氛仍相當融洽，Attending 和fellow 都很熱心於教學。在讀片當中隨時詢問我的觀察和我想到可能的鑑別診斷.在答對時也絕不吝惜給予讚美。在這裡你會遇到tons of abbreviations.對於縮寫呢，就是見一個拆一個記一個，真的無從準備。第一個禮拜的我就到這裡有好也有壞。好處是學習的動機超強，壞處是對於語言還有諸多不習慣，無法達到最大學習成效。如果可以第二個禮拜再去應該最為適合。前兩天我只聽的懂四成左右，故我壓根不敢坐在講話超快的fellow旁邊。但是後三天我真的覺得我進步神速，原本不敢接近的醫師現在我竟然敢提出問題並且互相討論！很有成就感喔。還記得星期五時我提出一個問題問FELLOW：Why the hydrothorax in liver cirrhosis patients usually happened in right side? 沒想到她也不清楚，於是她就請我上網查一查，並且present給她聽。Therefore, don’t hesitate to pose questions! You will learn more and dig deeper when you open your mouth.這是一個令人珍惜、讓人充滿積極學習動力的學習環境，有許多Attending都是教科書的作者，千萬要認真學習。學習來自與教師互動的興味，而非壓力。
重要縮寫
MRN: medical record number
Clip number: 片子的號碼
PNA, pneumonia
BHL, bilateral hilar lymphadenopathy
RA, right atrium or room air
LIP, lymphoid interstitial pneumonia
-Week 2 PEDs in Children hospital Boston（CHB）
有機會一定要到CHB看看！！這家醫院光是佈置就讓人非常喜歡。因為全部都是小朋友，所以醫護人員們亦特別可愛！說起話來總是特別親切，臉上總是掛著笑容。這個禮拜的行程很多姿。連行程表都好可愛。
剛修完成人的CXR，馬上進入小孩的世界，其實真的很多不一樣喔！在這裡我遇到很多粉多非常多先天性心臟病的小孩，還有VACTERL syndrome,Down syndrome,osteosarcoma and so on,感覺再一次回到戴任恭、田英俊醫師的世界XD
課前預習：小兒影像學習網（需先註冊） https://www.cchs.net/pediatricradiology/
Mon (10/4): am Chest/CV pm Abd /Onc
Tues (10/5): am Stat pm Neuro
Wed (10/6): am GU pm US
Thur (10/7): am Neuro pm MSK
Fri (10/8): am Abd/Onc pm Chest/CV
-Week 3 OB/GYN US, Mammography, Shapiro 4th 美國分工較細 台灣較有效率
與台灣不同，除了心臟超音波是由cardiologist親自做以外，Ultrasonography在美國
是由radiologist 來負責。整個檢查的流程如下，會先由technician(tech) 根據indication，將一些基本的view 將影像擷取進電腦系統，radiologist 在reading room 的monitor system(PACS)閱讀，如果覺得有異狀，才會到檢查室自己scan。
我們都知道US的準確度是相當physician-dependent,於是在Harvard這樣的制度讓我覺得很訝異。常常因為tech一些images擷取的不好，super-tech就要進診間再掃一次。若resident看了還不滿意，就又進診間掃第三次。結果常常attending還是不滿意，於是一個媽媽就躺在那兒被重複掃了四次吧！曾經有一次有個病人已經離開了，但因為有個角度取的並不好，又被主治醫師叫回來re-scan，相當的尷尬。這樣繁細的分工，優點是會有專門閱讀ultrasonography 的專家判讀。而且因為她們同時精通其他影像的閱讀，所以可以跟CT、MRI 做比對，可以得到更豐富的結論，而且分工以後大家的工作量比較平均，其實clinician 的臨床工作已經很多，未必還要cover 這一項Service。這樣分工的缺點就是比較沒效率，為了一個超音波檢查，要等technician，要等醫師，也要再回到門診去讓clinician 評估，較沒效率。然而Radiologist 在這裡跟病人互動很熱絡，對於寶寶的發育狀況和影像發現解說詳盡。恭喜聲不斷，檢查室喜氣洋洋的。在這裡也常有機會和病人接觸，白袍要穿。進檢查室先自我介紹：Hello, I am the medical student,XXX. I’m also one of the team. I’ll just observing here. Would you mind?Mammography 我只去了一天，但還是學到很多。我覺得這個地方不必花到一個禮拜，大約一兩天即可。
-Week 4 Abd CT,BIDMC West 3rd
初讀這些片子的大多是R1，所以他們會鉅細靡遺的把所有finding都mark 出來，因為這種地毯式的讀片方式是入門者的必修課，對我而言相當有益處。我跟著學習讀片的基本動作：依次用適當的window 看一個器官，舉例而言，用lung window 一次只來回看一邊的肺，兩邊的肺都看好了，再用mediastinal window 看mediastinum。腹部也是一樣，一次一個organ，liver window看liver，general window 看kidney、pancreas、spleen、vessels、lymph node。Stomach and intestines 依序從upper GI follow 到lower GI，一點都不馬虎，最後一定用bone window 掃一輪bones、用soft tissue window看內臟以外的地方。大師級的銳利就是從精細的基本動作累積而成。
Tips: lung window-->heart,mediastinum-->liver-->spleen,kidney,adrenal gland,pancrease-->stomach,bowel-->bladder,uterine,ovary-->lymph node-->soft tissue window-->bone window(saggital view)
-Presentation
連Presentation 都可以讓學生選擇性參加! Harvard medical student 必須要present international visiting student 則可以選擇不要，原因是擔心語言的障礙帶來壓力.我知道presentation 是一件不輕鬆的工作，但稍加考慮，花這麼多錢到這邊，還是認真一點比較好。我準備的CASE是從CHB來的。題目是Bilateral pheochromocytomas in Von Hippel Lindau(VHL) disease.準備過程很繁複。我設計了一些互動的橋段。最後得到outstanding,well-organized,interactive等評語，心中非常有成就感。最後我們的PPT 都會放在Dr. Leiberman架構的學習網http://eradiology.bidmc.harvard.edu./
主要挑戰/收穫/體會:
主要的挑戰就是「聽力」！聽懂之後，回答問題的自信心也要拿出來！在那裡也常被問到「台灣健保」的相關議題，最好先準備一下。我發現他們對於「數字」非常的有概念。發生率 盛行率 等等，telling precise percentage is a trend and making you professional.醫師們為了求證或是為了教導有趣的案例，在學生面前查閱期刊是司空見慣的事。一看到有趣的案例，尋找期刊佐證後，也會很習慣的招呼全科的人過來一起看。知識的流通頻仍而密切，沒有絕對的師生關係，沒有絕對的上下屬關係，一切以真理(VERITAS,latin for truth)為標的。主治醫師們互相consult的情況也履見不鮮。有時候光是欣賞「大師們的對話」就讓我覺得我來對了地方：）這裡的radiologist與臨床醫師溝通非常密切。Radiologist最重要的兩個工作即是:recognize and communicate the finding. 有些臨床醫師開檢查單是很懶惰的，病人history 的地方常常簡略地說兩句，有時僅直接寫R/O 某一疾病，此時radiologist若覺得有必要知道更多臨床訊息，他們就會馬上電話聯絡負責的臨床醫師。例如看到CXR上有個PATCH，謹慎一點的醫師就會詢問臨床上是否有肺炎症狀，否則癌症就不能排除。臨床醫師亦會常常打電話來諮詢。Compare/Follow up的重要性。例如在肺部常會有許多nodules,此時，與previous ones 比較就顯得非常重要。而一個PNA的病例，也要追蹤是否可能為CANCER.我追蹤的其中一個病例就是看似肺炎確為癌症。於是我印象非常深刻，不論在那一科，F/U都是可以讓你學習更多的方法。在追蹤病例的同時，也可以順便學習他們寫病歷的方式與嚴謹的態度，雖然寫的洋洋灑灑，但盡是perfect English.別忘了要多看看病歷呦。
-Who is Dr. meilee? meilee@rics.bwh.harvard.edu
讓我們從基金會開始說起……
資料來源：高雄醫學大學國際事務中心
http://ciae2.kmu.edu.tw/front/bin/ptlist.phtml?Category=97
Harvard-KMU Alliance的醞釀淵源於1991年。前醫學院校長蔡瑞熊教授，在半百之年，負笈美國查裡士河畔的 Massachusetts General Hospital (MGH)，隨同他的門生，醫科十九屆的李沐恩醫師研習分子生物醫學研究。李醫師當時剛完成MGH的心臟內科臨床及研究訓練加入哈佛醫學院的師資陣容，正全心專注地投入心臟血管基因調控的研究領域。為了加速越洋技術指導及論文修正，李醫師並引進Modem，促成母校Internet和e-mail的建立。同時，李醫師也應前任MGH心臟內科主任，對Holter Moniter及Digoxin Antibody Assay發明及應用有巨大貢獻的Dr.Edgar Haber的邀約，加入Dr.Haber在Harvard School of Public Health (HSPH) 新成立的Center for the Prevention of Cardiovascular Diseases的師資，擴展研究實驗室。1995 年陳田植董事長因為深深體會到醫學研究在醫學教育上的舉足輕重，提供個人捐贈，在蔡校長的支持和李醫師的奔波下，議定harvard Medical School (HMS) - Harvard School of PUblic Health (HSPH) - Kaohsiung Medical College Alliance的成立，由李醫師代表母校盛邀Dr.Harber為Alliance的首屆主任。當年秋高氣爽的時節，李醫師陪同Dr.Haber及夫人橫渡東西八千哩來到南台灣的家鄉母校，由陳董事長、蔡校長代表高醫正式簽訂兩校的建設合作。而，李沐恩醫師的夫人就是Dr. meilee.現為小兒感染科醫師
-歐陽瑞玲學姐 ouyang.jl@post.harvard.edu
學姐請我們到她家玩了一整天，隔天我們還一起到教堂去做禮拜。學姐不愧是兒童精神科醫師，講話有條理，兩個小孩既懂事又可愛！我們也跟學姐的先生聊了很多。正所謂沒有research experiences,也要有research minder(critical thinking, curiosity).也是因為學姐，讓我想去考USMLE.
-呂宗禧學長 tzongshilu@yahoo.com
這次沒有見面，不過也很關心我在BOSTON的生活。
玩樂在美東:
美東是美國建國文化的發源地，Washington DC,NY都是必去之點！
部落格推薦： http://ntes.pixnet.net/blog/post/27450694 紐約不可錯過景點
Shaw's 是Boston有名的大賣場，裡面什麼都有賣。生活用品、熟食、生食、五穀雜糧都可以買的到。如果有會員卡的話，會便宜滿多的，其實申辦只要填一下資料即可。這間超市也有賣龍蝦，還幫你蒸好，是c/p值最高的龍蝦。Shaw's絕對是大家的好朋友！！
在Boston參觀美術館是一個非常重要的行程。除了Isabella要門票之外，其他的都有免費時段喔。記得先查詢。Harvard museum of natural history有delicate glass flowers,必看.此外，國際學生證（ISIC）和醫院的識別證都是可以打折或免費入場的工具，要記得帶在身邊。Blue Man的演出相當creative and spontaneous,不貴(約40 USD)，有機會一定要參與。Boston近郊也有許多值得去的地方。例如Concord就是一個好美的村莊。可以一窺梭羅Thoreau完成湖濱散記的Walden Pond。亦是許多文學家(奧爾科特Alcott,霍桑Hawthorne,愛默生Emerson）完成作品的地方。到Washington DC進一步認識美國建國與自治的歷史演進。何謂眾議院（The House）？何謂參議院(The Senate)？到了Capitol(國會大廈)你就知道了。參觀博物館幾乎不用錢，其中National Gallery很讚。NY可以做的事情就多了。Broadway可以先在網路上訂票。NY的博物館多有pay-as you-wish（自由捐獻）時段。MoMA（現代美術館）就算門票貴也一定要去，那裡可是「真」藏了梵谷（Vincent Van Gogh,Dutch,1853-1890）的 starry night!
感謝:
謝謝審查委員們（劉克明教授、田英俊教授、林志隆主任、Peggy呂佩穎組長、李淑玉老師）的支持；謝謝Harvard-KMU Alliance 中的每一個人以及贊助，讓我此行的金錢負擔減輕不少；謝謝眾多學長姐的幫忙，你們精彩的心得報告與諄諄叮嚀，都是我在美國學習的靠山；謝謝家人的支持，沒有你們，這趟取經就顯得沒有意義；謝謝定居在BOSTON的學長姐的關心與鼓勵；謝謝明燕和與我同行的筱涵還有在BIDMC和 CHB的老師們！
希望學弟妹們也能滿載而歸。Chance favors the prepared mind. Are you ready?
研習時間: 2010/09/27~2010/10/24
研習地點:哈佛醫學院
活動名稱:Harvard Medical University Clerkship Program
研習類別:出國見習
前言:
Any given moment can change your life. You just have to be there.
十月的rotation是最適合到Boston的一個月。不是peak season,天氣不會特冷（約10℃），楓葉開始轉紅……
Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC)由Beth Israel Hospital 與Deaconess Hospital 在九五年合併後組成的醫學中心。臨床或研究規模雖然在Harvard 的affiliated hospital 中排名不及Massachusetts General Hospital (MGH)及Brigham and Women's Hospital(BWH)，但醫院以人性的醫療服務著名，在教學品質更常被Harvard 醫學生評為第一。到Radiology??!!乍聽之下有些不搭軋吧？其實，到Harvard一定要到內科的想法真的是一種迷思，我自己也是把Radiology填在非常後面的志願。但是經過了這一切之後，發現BIDMC Radiology真的很適合我們去:好客、課程多樣化、教學好、有組織，可彌補在高醫只有兩個禮拜的training.如果你對pediatrics也有興趣，Dr. Lieberman還可以安排你到children hospital一個禮拜呢。
-行前準備
在看我的心得之前，M91陳怡儒學姐和M92謝孟書學長的心得報告一定要先看，他們已經強調過的部份我就稍微提一下而已喔。如果你也是要去radiology,M91游偉雯學姐的心得報告也值得一看。謝謝眾多學長姐們詳細的紀錄與分享。
-疫苗
打疫苗的過程是最繁雜的一個部份。最慢2個月前就要開始動工。其中，MMR、TD應該都要booster,在高醫保健科即可施打。若害怕自己HBS AB titer會消失，可再補打一劑。
VZV直接驗titer即可。請注意：有些titer高醫無法驗，故建議要驗titer時，不要在高醫驗，到民生醫院掛小兒科劉家嘉醫師一起處理（包括tuberculin skin test、chest X ray），他很有經驗處理這件事。
-填寫Application form
http://www.hms.harvard.edu/registrar/aServices/xClerk.html 這個網站在大家甄選上後就可以上去蒐集資料。尤其是Exchange Clerk Application 這個連結，裡頭有許多資訊，包括course的時間、申請截止日和學費等重要資訊。提前知道ROTATION的時間，就可以提前安排行程，有時甚至要先調整其他的course才行。Harvard Medical School Course Catalog 點進去後就是選courses的地方，我們所能選的就是elective的部份。
-選科
我共填了50個志願。填志願大概需要一個禮拜的醞釀（瀏覽資料、排序等），大家盡早開始作業比較保險。總覺得最後會中什麼志願是完全不按排理的.填志願時反而要先考慮電話面試。電話面試時要準備的大概是前三志願的內容，所以小秘訣就是，前三志願最好填你有RUN過的科，這樣回答起來似乎比較有自信喔！
-匯款
（1）non-refundable application-processing fee of $100(不可用現金，不可電匯，只可用check)
匯票抬頭： Harvard medical school
(2) 學費 You may wire tuition payments to:
President and Fellows of Harvard College（戶名）
Account # 805-09035（帳號）
You must include one of the two ABA#s listed below; please check with your bank:
ACH ABA# 0110-00138
Wire ABA# 0260-09593
Swift Code BOFAUS3N
Bank of America 100 Federal Street Boston, MA 02110 USA
-電話面試
可到便利超商買台灣固網006國際電話卡，此電話卡可從台灣撥國外，或國外撥台灣。蠻便宜的。建議用市話撥打。申請資料用Fedex寄出後約三個禮拜就可以打囉。Telephone interviews are conducted from 10am-2pm EST on Tuesdays and Thursdays.台灣和BOSTON時差剛好12小時，也就是說，星期二和星期四晚上約10點半時就可打過去。不要挑美東中午吃飯時間。如何準備？同學之間要互相練習，每科挑幾個常見疾病來準備。Youtube 上有許多衛教影片都是英文發音，可以利用他來練習。
我的面試經過相當特別，分享如下：（直接進重點）
OL: What are you applying for?
niny: cardiology,gastroentology,hematology
OL: what's the rotation you've completed?
niny: uh........it's quite the same. Cardiology, gastroentology, nephrology, and hematology.
OL: what did you see in Gastroentology?
niny: well,peptic ulcer,cirrhosis,HBV......我唸了一長串專有名詞
OL：XXXOOOXXX......(聽不太清楚)
NINY: Am I passed?
OL: （有點不耐煩）I just said I can pass you as an interview; Your English sounds borderline. However, you still have to work on it. We are really hard here.
niny: Oh, I will work for it. I promise!
-找房子
確認信要兩三禮拜前才會收到，學弟妹們千萬不要過於焦急等待，該來的時候才會來。所以呢，找房子的事情等到確認信來才找會太趕。MGH在red line MGH站。BIDMC、BWH、CHB在Green D line Longwood或E line longwood medical Brigham circle附近。我住的地方是上一個月BM96李明燕住的地方。一個月一個人約美金600元。租房子時要注意：離Green line遠近？價錢？kitchen Utility？furnished accommodation？internet access？ 列出我曾使用過的管道：
＊Vanderbilt hall 1150 / month 哈佛宿舍，貴。沒有家具們。
＊shinjongchung@gmail.com 台灣房東，我們第一個禮拜住的地方就是他幫找的。很熱心的一個人。一開始就可以詢問他是否有空房。若沒有，也可以請他幫尋。很好的一個人。
＊ http://mycourses.med.harvard.edu/tradingp ost.asp
＊ http://boston.craigslist.org/sub/
附上地鐵圖（http://www.mbta.com/）
請記得買地鐵monthly pass(USD 59)!!划算很多。
-在美國通訊
＊ 美國打台灣： Skype最便宜，買國際電話卡也可以。
＊ 美國打美國： 同學之間常常聯絡。這次我們買的是 300分鐘，30美金（如右圖），再加送一隻手機。非常好用，在美國bestbuy就有在賣。
-出發前預習/帶書
Dr. Leiberman花超多心思架構的學習網，可以先看看 http://eradiology.bidmc.harvard.edu./
(可以先看primary care radiology section. It’s a one stop shopping site. You’ll learn a good concept about the case from the very beginning to how to treat it.
Learning Lab中放著的是大家presentation的case 集錦)另外，黃明賢醫師的那本胸部X光，最好先看完喔。在CHEST DIVISION會遇到許多奇怪的病，如idiopathic interstitial pneumonias,sarcoidosis,allergic bronchopulmonary aspergillosis(ABPA)等，故小麻還是要帶。
圖書館有一些小書，可以借個一本帶去。
見習生活:
在rotation 開始的第一天，course director Dr. Lieberman 就和學生一對一對談，一起規劃四個星期的課程。Dr. Lieberman 非常重視學生自己想要學習的目標，也會詢問我們將來的職業規劃並且給予一些建議。我表示對於OB/GYN & Pediatrics較有興趣，因此我的課程如下：
Week 1 Chest, Rabb 3rd in BIDMC East
Week 2 PEDs in Children hospital Boston
Week 3 OB/GYN US,Mammography,Shapiro 4th
Week 4 Abd CT,BIDMC West 3rd
Tips:因為最後一週會有presentation,建議將Chest或Abd CT或PEDs放在前兩個禮拜，因其遇到的CASES會較多。可以提早準備。
(左)第一天就會收到一個folder,證件,beeper等，非常的有效率有組織。
-評分方式
本課程的評估方式如下，我們每週去一個單位，跟所有該單位的住院醫師及主治醫師一起工作，並沒有直接的supervisor。可以自己找投緣的住院醫師一起看片。然後每週由自己選兩個醫師(其中最好至少包含一個主治醫師)，幫我評分。這是這個課程另一個很自由的部分，連評分老師都是自己選的，所以我可以找比較teaching、跟我比較投緣、甚至是在他面前表現比較好的醫師幫我評估。在課程尾聲有一個presentation，也列入評分裡頭.
-Radiology Grand Rounds 每個星期五, 8:00 AM - 9:00 AM
舉辦地點、時間和每天的morning meeting不同。有時會有早餐。講者皆是有經驗的醫師，很值得參加。
Sherman Auditorium Unless Noted Otherwise
10/1/2010
8:00 AM - 9:00 AM NERRS/ No Grand Rounds
10/8/2010
8:00 AM - 9:00 AM Changes in Resident Education:Challenges and Opportunities
Martha Mainiero, MD, Residency Program Director, Diagnostic Imaging, Warren Alpert Med School, Brown U
10/15/2010
8:00 AM - 9:00 AM Sven Paulin Lecture;
Rod Pettigrew, PhD, MD, Director, National Institute of Biomed Imaging and Bioengineering, NIH
10/22/2010
8:00 AM - 9:00 AM Minimizing Risk: Avoiding Pitfalls in Breast Imaging Detection
Priscilla Slanetz, MD, Director of Breast Imaging Research and Clinical MRI, Radiology, BIDMC
-Morning meeting 7:30-9:00
週一到週四每天早上7:30~9:00 是針對Residents 的teaching conferences，由各
部門的attending輪流負責主持，每天都有不同的主題。雖然在寒冬中早起是一件非常痛苦的事情，但是這樣的MEETING真的很值得參加。有些topic都是主治醫師或來訪教授精心準備的，從最基礎的觀念到最新的資料都一併呈現。能夠參加真是我們的福氣。有一天早上介紹完傳統的mammography之後，接著介紹有breast implant(豐胸手術) 的病人在影像下的特殊解讀方式，我覺得非常有趣。還有一次是介紹 interstitial lung diseases,這個部份我的小麻是完全沒有畫重點的，因為在台灣幾乎遇不到這樣的病例。但是因為這短短的一小時，讓我對課本的內容有更貼近的瞭解。最特別的一次是介紹nuclear medicine。講者從最基本的原子序、電子激發、半衰期，講到臨床應用，包括每個原子所釋放出的能量等等，我覺得好循序漸進，超酷的！
-Other combined meetings
除了本科的會之外，還會有不定期的與其他科combined meeting.幾乎都在中午吃飯時間，可以詢問resident有沒有會要參加，有些會有中餐供應。
另外，我參加了兩次在BWH的內科noon conference,很值得參加。會有可口的午餐供應喔！
BIDMC離BWH走路約5-10分鐘。
-影像科主要作業方式
編制龐大的影像科人力充足，除了Ultrasound之外，都非常有效率。通常由resident 和fellow 先對片子作preview，再由數量一樣龐大的Attendings做最終確認，最後再對錄音機做報告（dictating）。通常attending讀片時就是我最佳學習的時刻，因為可以發現連residents都沒發現或解讀錯誤的地方,可以釐清許多錯誤觀念。大部分的主治醫師都會一邊判讀一邊問問題，我通常都是跟著一位跟我比較投緣的住院醫師初步讀片，有空閒時可以自己查查書或運用空的電腦查資料，這樣比較能夠和大家討論並且問出對的問題！
-Week 1 Chest division, Rabb 3rd ,BIDMC East
課前預習：黃明賢醫師，圖解胸部X光
Chest 是個教學品質非常優秀的部門（division）。這個部門一定要去。Chest x-ray 是住院之例行檢查，chest CT 也用的不少，Chest 每日都有大量的片子要讀因而相當忙碌，科內的氣氛仍相當融洽，Attending 和fellow 都很熱心於教學。在讀片當中隨時詢問我的觀察和我想到可能的鑑別診斷.在答對時也絕不吝惜給予讚美。在這裡你會遇到tons of abbreviations.對於縮寫呢，就是見一個拆一個記一個，真的無從準備。第一個禮拜的我就到這裡有好也有壞。好處是學習的動機超強，壞處是對於語言還有諸多不習慣，無法達到最大學習成效。如果可以第二個禮拜再去應該最為適合。前兩天我只聽的懂四成左右，故我壓根不敢坐在講話超快的fellow旁邊。但是後三天我真的覺得我進步神速，原本不敢接近的醫師現在我竟然敢提出問題並且互相討論！很有成就感喔。還記得星期五時我提出一個問題問FELLOW：Why the hydrothorax in liver cirrhosis patients usually happened in right side? 沒想到她也不清楚，於是她就請我上網查一查，並且present給她聽。Therefore, don’t hesitate to pose questions! You will learn more and dig deeper when you open your mouth.這是一個令人珍惜、讓人充滿積極學習動力的學習環境，有許多Attending都是教科書的作者，千萬要認真學習。學習來自與教師互動的興味，而非壓力。
重要縮寫
MRN: medical record number
Clip number: 片子的號碼
PNA, pneumonia
BHL, bilateral hilar lymphadenopathy
RA, right atrium or room air
LIP, lymphoid interstitial pneumonia
-Week 2 PEDs in Children hospital Boston（CHB）
有機會一定要到CHB看看！！這家醫院光是佈置就讓人非常喜歡。因為全部都是小朋友，所以醫護人員們亦特別可愛！說起話來總是特別親切，臉上總是掛著笑容。這個禮拜的行程很多姿。連行程表都好可愛。
剛修完成人的CXR，馬上進入小孩的世界，其實真的很多不一樣喔！在這裡我遇到很多粉多非常多先天性心臟病的小孩，還有VACTERL syndrome,Down syndrome,osteosarcoma and so on,感覺再一次回到戴任恭、田英俊醫師的世界XD
課前預習：小兒影像學習網（需先註冊） https://www.cchs.net/pediatricradiology/
Mon (10/4): am Chest/CV pm Abd /Onc
Tues (10/5): am Stat pm Neuro
Wed (10/6): am GU pm US
Thur (10/7): am Neuro pm MSK
Fri (10/8): am Abd/Onc pm Chest/CV
-Week 3 OB/GYN US, Mammography, Shapiro 4th 美國分工較細 台灣較有效率
與台灣不同，除了心臟超音波是由cardiologist親自做以外，Ultrasonography在美國
是由radiologist 來負責。整個檢查的流程如下，會先由technician(tech) 根據indication，將一些基本的view 將影像擷取進電腦系統，radiologist 在reading room 的monitor system(PACS)閱讀，如果覺得有異狀，才會到檢查室自己scan。
我們都知道US的準確度是相當physician-dependent,於是在Harvard這樣的制度讓我覺得很訝異。常常因為tech一些images擷取的不好，super-tech就要進診間再掃一次。若resident看了還不滿意，就又進診間掃第三次。結果常常attending還是不滿意，於是一個媽媽就躺在那兒被重複掃了四次吧！曾經有一次有個病人已經離開了，但因為有個角度取的並不好，又被主治醫師叫回來re-scan，相當的尷尬。這樣繁細的分工，優點是會有專門閱讀ultrasonography 的專家判讀。而且因為她們同時精通其他影像的閱讀，所以可以跟CT、MRI 做比對，可以得到更豐富的結論，而且分工以後大家的工作量比較平均，其實clinician 的臨床工作已經很多，未必還要cover 這一項Service。這樣分工的缺點就是比較沒效率，為了一個超音波檢查，要等technician，要等醫師，也要再回到門診去讓clinician 評估，較沒效率。然而Radiologist 在這裡跟病人互動很熱絡，對於寶寶的發育狀況和影像發現解說詳盡。恭喜聲不斷，檢查室喜氣洋洋的。在這裡也常有機會和病人接觸，白袍要穿。進檢查室先自我介紹：Hello, I am the medical student,XXX. I’m also one of the team. I’ll just observing here. Would you mind?Mammography 我只去了一天，但還是學到很多。我覺得這個地方不必花到一個禮拜，大約一兩天即可。
-Week 4 Abd CT,BIDMC West 3rd
初讀這些片子的大多是R1，所以他們會鉅細靡遺的把所有finding都mark 出來，因為這種地毯式的讀片方式是入門者的必修課，對我而言相當有益處。我跟著學習讀片的基本動作：依次用適當的window 看一個器官，舉例而言，用lung window 一次只來回看一邊的肺，兩邊的肺都看好了，再用mediastinal window 看mediastinum。腹部也是一樣，一次一個organ，liver window看liver，general window 看kidney、pancreas、spleen、vessels、lymph node。Stomach and intestines 依序從upper GI follow 到lower GI，一點都不馬虎，最後一定用bone window 掃一輪bones、用soft tissue window看內臟以外的地方。大師級的銳利就是從精細的基本動作累積而成。
Tips: lung window-->heart,mediastinum-->liver-->spleen,kidney,adrenal gland,pancrease-->stomach,bowel-->bladder,uterine,ovary-->lymph node-->soft tissue window-->bone window(saggital view)
-Presentation
連Presentation 都可以讓學生選擇性參加! Harvard medical student 必須要present international visiting student 則可以選擇不要，原因是擔心語言的障礙帶來壓力.我知道presentation 是一件不輕鬆的工作，但稍加考慮，花這麼多錢到這邊，還是認真一點比較好。我準備的CASE是從CHB來的。題目是Bilateral pheochromocytomas in Von Hippel Lindau(VHL) disease.準備過程很繁複。我設計了一些互動的橋段。最後得到outstanding,well-organized,interactive等評語，心中非常有成就感。最後我們的PPT 都會放在Dr. Leiberman架構的學習網http://eradiology.bidmc.harvard.edu./
主要挑戰/收穫/體會:
主要的挑戰就是「聽力」！聽懂之後，回答問題的自信心也要拿出來！在那裡也常被問到「台灣健保」的相關議題，最好先準備一下。我發現他們對於「數字」非常的有概念。發生率 盛行率 等等，telling precise percentage is a trend and making you professional.醫師們為了求證或是為了教導有趣的案例，在學生面前查閱期刊是司空見慣的事。一看到有趣的案例，尋找期刊佐證後，也會很習慣的招呼全科的人過來一起看。知識的流通頻仍而密切，沒有絕對的師生關係，沒有絕對的上下屬關係，一切以真理(VERITAS,latin for truth)為標的。主治醫師們互相consult的情況也履見不鮮。有時候光是欣賞「大師們的對話」就讓我覺得我來對了地方：）這裡的radiologist與臨床醫師溝通非常密切。Radiologist最重要的兩個工作即是:recognize and communicate the finding. 有些臨床醫師開檢查單是很懶惰的，病人history 的地方常常簡略地說兩句，有時僅直接寫R/O 某一疾病，此時radiologist若覺得有必要知道更多臨床訊息，他們就會馬上電話聯絡負責的臨床醫師。例如看到CXR上有個PATCH，謹慎一點的醫師就會詢問臨床上是否有肺炎症狀，否則癌症就不能排除。臨床醫師亦會常常打電話來諮詢。Compare/Follow up的重要性。例如在肺部常會有許多nodules,此時，與previous ones 比較就顯得非常重要。而一個PNA的病例，也要追蹤是否可能為CANCER.我追蹤的其中一個病例就是看似肺炎確為癌症。於是我印象非常深刻，不論在那一科，F/U都是可以讓你學習更多的方法。在追蹤病例的同時，也可以順便學習他們寫病歷的方式與嚴謹的態度，雖然寫的洋洋灑灑，但盡是perfect English.別忘了要多看看病歷呦。
-Who is Dr. meilee? meilee@rics.bwh.harvard.edu
讓我們從基金會開始說起……
資料來源：高雄醫學大學國際事務中心
http://ciae2.kmu.edu.tw/front/bin/ptlist.phtml?Category=97
Harvard-KMU Alliance的醞釀淵源於1991年。前醫學院校長蔡瑞熊教授，在半百之年，負笈美國查裡士河畔的 Massachusetts General Hospital (MGH)，隨同他的門生，醫科十九屆的李沐恩醫師研習分子生物醫學研究。李醫師當時剛完成MGH的心臟內科臨床及研究訓練加入哈佛醫學院的師資陣容，正全心專注地投入心臟血管基因調控的研究領域。為了加速越洋技術指導及論文修正，李醫師並引進Modem，促成母校Internet和e-mail的建立。同時，李醫師也應前任MGH心臟內科主任，對Holter Moniter及Digoxin Antibody Assay發明及應用有巨大貢獻的Dr.Edgar Haber的邀約，加入Dr.Haber在Harvard School of Public Health (HSPH) 新成立的Center for the Prevention of Cardiovascular Diseases的師資，擴展研究實驗室。1995 年陳田植董事長因為深深體會到醫學研究在醫學教育上的舉足輕重，提供個人捐贈，在蔡校長的支持和李醫師的奔波下，議定harvard Medical School (HMS) - Harvard School of PUblic Health (HSPH) - Kaohsiung Medical College Alliance的成立，由李醫師代表母校盛邀Dr.Harber為Alliance的首屆主任。當年秋高氣爽的時節，李醫師陪同Dr.Haber及夫人橫渡東西八千哩來到南台灣的家鄉母校，由陳董事長、蔡校長代表高醫正式簽訂兩校的建設合作。而，李沐恩醫師的夫人就是Dr. meilee.現為小兒感染科醫師
-歐陽瑞玲學姐 ouyang.jl@post.harvard.edu
學姐請我們到她家玩了一整天，隔天我們還一起到教堂去做禮拜。學姐不愧是兒童精神科醫師，講話有條理，兩個小孩既懂事又可愛！我們也跟學姐的先生聊了很多。正所謂沒有research experiences,也要有research minder(critical thinking, curiosity).也是因為學姐，讓我想去考USMLE.
-呂宗禧學長 tzongshilu@yahoo.com
這次沒有見面，不過也很關心我在BOSTON的生活。
玩樂在美東:
美東是美國建國文化的發源地，Washington DC,NY都是必去之點！
部落格推薦： http://ntes.pixnet.net/blog/post/27450694 紐約不可錯過景點
Shaw's 是Boston有名的大賣場，裡面什麼都有賣。生活用品、熟食、生食、五穀雜糧都可以買的到。如果有會員卡的話，會便宜滿多的，其實申辦只要填一下資料即可。這間超市也有賣龍蝦，還幫你蒸好，是c/p值最高的龍蝦。Shaw's絕對是大家的好朋友！！
在Boston參觀美術館是一個非常重要的行程。除了Isabella要門票之外，其他的都有免費時段喔。記得先查詢。Harvard museum of natural history有delicate glass flowers,必看.此外，國際學生證（ISIC）和醫院的識別證都是可以打折或免費入場的工具，要記得帶在身邊。Blue Man的演出相當creative and spontaneous,不貴(約40 USD)，有機會一定要參與。Boston近郊也有許多值得去的地方。例如Concord就是一個好美的村莊。可以一窺梭羅Thoreau完成湖濱散記的Walden Pond。亦是許多文學家(奧爾科特Alcott,霍桑Hawthorne,愛默生Emerson）完成作品的地方。到Washington DC進一步認識美國建國與自治的歷史演進。何謂眾議院（The House）？何謂參議院(The Senate)？到了Capitol(國會大廈)你就知道了。參觀博物館幾乎不用錢，其中National Gallery很讚。NY可以做的事情就多了。Broadway可以先在網路上訂票。NY的博物館多有pay-as you-wish（自由捐獻）時段。MoMA（現代美術館）就算門票貴也一定要去，那裡可是「真」藏了梵谷（Vincent Van Gogh,Dutch,1853-1890）的 starry night!
感謝:
謝謝審查委員們（劉克明教授、田英俊教授、林志隆主任、Peggy呂佩穎組長、李淑玉老師）的支持；謝謝Harvard-KMU Alliance 中的每一個人以及贊助，讓我此行的金錢負擔減輕不少；謝謝眾多學長姐的幫忙，你們精彩的心得報告與諄諄叮嚀，都是我在美國學習的靠山；謝謝家人的支持，沒有你們，這趟取經就顯得沒有意義；謝謝定居在BOSTON的學長姐的關心與鼓勵；謝謝明燕和與我同行的筱涵還有在BIDMC和 CHB的老師們！
希望學弟妹們也能滿載而歸。Chance favors the prepared mind. Are you ready?
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