醫學系六年級周宏達哈佛見習交換心得
研習時間:2011/01/31~2011/02/28
研習地點:美國哈佛大學
活動名稱:哈佛見習交換
研習類別:姐妹校交換
Preparation
前言
從美國回來，沈澱了幾個禮拜才開始著手寫這份報告，希望能為我自己，也為未來的學弟妹留下一份值得參考的紀錄。我想，高醫與哈佛之間的這個優良的連結，幾乎所有的學生都有聽過，大部分的人有想過，但最後能夠付諸實行的人卻不多。
回來之後，大部分人（包括我自己）最想問的問題應該是: 這趟是否值得？
畢竟，即使有基金會和學校的贊助，這短短一個月的支出絕對不能說很便宜。
但我在這裡要很肯定的說，只要有機會，非常建議大家出去看看外面的世界。這就像是旅行（我指的是一個人的旅行，不是去長灘島之類的遊玩行程）是人生中不可或缺的一個重要養分一樣，我們在高醫待了五年多，除了念書考試或是感情問題之外，沒有什麼很困難的挑戰，生活太容易就陷於安逸。嬰兒需要刺激才會成長，人需要挫折才能茁壯，我們也應該要鼓起勇氣去世界最高學府挑戰一下自我！
經費問題
這是一個最基本，同時也是讓最多人放棄的問題。沒有錢該如何去哈佛？以下提供幾個方法，希望能讓所有有興趣但因為經費問題而打退堂鼓的人一個指引：
• 盡力拿到高醫哈佛基金會的補助獎學金。
• 可考慮申請助學貸款，符合資格的條件很簡單，不是大家印象中非得父母都失業之類的才能申請。像是我雖然拿了全額獎學金，但因不想要多花爸媽的錢，所以從六年級開始申請助學貸款；爸媽原本要拿來繳學費的錢就改成贊助我出國用，學校學費部分就等我畢業開始賺錢之後自己來負擔。學生時代我們沒有錢，但有的是時間；助學貸款可以幫助你把未來賺的錢提早拿來現在用，我覺得是一個值得考慮的方法。
• 其實在波士頓一個月如果沒有奢侈的行程，並不會有太多的花費。醫院幾乎每天都可以找到免費早餐中餐，晚餐自己準備；一個月下來的花費可以控制在三到五萬之間。
準備時間表
一旦決定要申請，就有好幾個關卡要過。通通過關得花費許多時間與金錢，最好能夠提早準備，千萬不要像我們老神在在的以為還有很久才到我們Rotation的時間，沒想到差點連late deadline都要趕不上！！ 建議學弟妹一旦確定自己通過了高醫的申請，就要先去哈佛醫學院網站 THE HARVARD MEDICAL SCHOOL EXCHANGE CLERK PROGRAM（http://www.hms.harvard.edu/registrar/fservices/cdexc.html）下載最新的Exchange Clerk General Information，裡面有詳細的申請規範、申請表格還有申請截止時間等資訊。務必先確認自己的Rotation時間，保險一點大約在Rotation開始前六個月就可以著手準備了。我們拖到Late Deadline前一個多月時才開始進行，實在是非常驚險！雖然後來還是勉強趕上了，但這樣會搞的心理壓力非常非常大，所以還是建議大家盡量提早開始準備吧～
以下針對幾項比較麻煩的部份提供一點我的準備心得：
高醫面試
我們的面試有兩關，一關是學校大頭們的面試，另一關是兩位英文老師的口試（其中一位是外國人）。
對於學校大頭們的面試比較不容易準備，基本上他們都是想到什麼問什麼，不過最主要要抓住的核心重點還是：
• 你為什麼願意花大錢去哈佛？你期待的是什麼？
• 為什麼學校要補助你出國？為什麼你值得拿到獎學金，而不是其他的同學？
• 你回來之後要如何回饋？
當然，對於哈佛大學和他們的醫學院的基本認識也一定得先做一番研究的，比如說他們是全美排名第一的醫學院、他們的校訓之類的，都可以讓你在面試的時候有些東西可以講。我那時候被問到的問題除了為什麼想要去之外，還有問到說要如何應付下雪的天氣，以及我有沒有捐過血這種很神奇的問題。
至於英文口試，他們會按照之前交的英文自傳裡面延伸出問題來問你，所以相較之下比較容易準備。但若對於英文口說不是很有信心的人，建議可以多多練習一下，絕對會有幫助！畢竟若真的去了哈佛，英文口說的流暢度是一個影響學習與表現的關鍵能力。
總之，建議大家口試前還是不要有太大壓力，找出自己的核心價值並練習英文口說能力，應該是不會有太差的表現！
疫苗
在哈佛申請表當中，疫苗是最讓人頭痛的部份。要把這張表格完成，不只花時間，也很花錢。若全部疫苗都得重打，至少需要1-2個月的時間，所以一定得提早準備。
• MMR： 小時候已經打過（可請媽媽找出小時候施打疫苗的證明，俗稱”黃卡”），測titer前可先在高醫施打一劑booster，然後到民生醫院找小兒科劉家嘉醫師測titer。
• TD：必須有2001年之後的booster施打證明，同樣的可以在高醫施打。
• HBV：雖然小時候大多已經施打過，但到了這個年紀有一部分的人已經失去抗體了。
clerk體檢會測驗此項目，若已經negative，建議可以早一點去重新施打，若要三劑全部重打完成需要七個月！但老師是說一般只要重新施打第一劑即可獲得抗體。我是考慮到以後在醫院危險性很高，所以發現negative後很早就把三劑全部重新打完。抗體檢測可到民生醫院做會比較便宜。
• TB：表格上是寫說如果小時候已經有BCG vaccination則不必再做skin test，不過我們為了保險還是都有去民生做。Chest X-ray也可以在民生醫院完成。
• Chicken Pox: titer可至民生醫院檢測，若有施打過疫苗可以直接附上施打證明即可。
民生醫院劉家嘉醫師很有經驗，已經幫無數申請哈佛的學長姐填過表格，但去找他之前記得最好還是先印一份以前的範本給他，讓他比較容易填寫！
推薦信
推薦信可以沿用學長姐流傳下來的格式，要包含的重點有：
• 已經run過的和即將要run的科別（可以到http://www.medcatalog.harvard.edu/ 裡面看一下他們各科的名稱）。
• 說明為何我們沒有通過USMLE step 1
• 由於哈佛這個exclerk program是針對實習前一年，對美國系統來說是醫學院最後一年的學生，但對於我們來說則是我們最後第二年，因此推薦函中也要釐清這一點。修改完之後只要把文字檔拿到系辦，他們就會幫你用成學校正式格式寫好推薦函。
志願序填寫
這部份是一個蠻浩大的工程，以往學長姐都是填三十到五十個志願，但近年來似乎刷人的比例越來越高，所以盡量把可以填的志願全部都填上去會比較保險。填志願可參考http://www.medcatalog.harvard.edu/SubjectAreas.aspx 裡面的介紹。主要考量的點除了興趣之外，一般來說在內科系/小兒科系學習到的知識會比在外科系多；當然在外科也會有不同的收穫，大家可以多參考歷屆的心得來決定志願。
基本上大部分的科別都可以選擇三家主要的Harvard Affiliate Teaching Hospital：MGH,BWH以及BIDMC；小兒科部分則主要是在Children’s Hospital。全美各科醫院排名可以參考http://health.usnews.com/best-hospitals。我們最後幾乎都填了七八十個志願，差不多把可以填的都填完了，但最後大家中的都是蠻前面的志願，可能是二月冬天申請的人比較少的關係。
電話口試
申請表一般學長姐都是建議在early deadline前寄到，雖然我們是快到late deadline才寄出，但這麼做不是很保險，可以的話還是早點準備好比較放心。在美國的時候我們有在網路上買東西，回到家才發現寄來的包裹就大剌剌的放在家裡門口---->也就是直接放在馬路旁邊的意思！可能國情真的不同吧，但是這樣的寄貨方式真的讓人有點擔心。所以雖然也是可以使用較便宜的一般郵寄的方式，但還是建議大家用比較有口碑的Fedex寄送會比較安全。寄出大約一個禮拜後就可以打電話去telephone interview了。
基本上口試的應該都是非醫療專業人員，主要目的是看你英文說的是否流利，所以不用太緊張；重點不是說的有沒有深度，而是說的是否流暢。一般他們會先問你前三志願選哪幾科，就照實回答。接著他可能會繼續問說你最近run的六個科別，最後抓其中幾科來問問題，這部分就可以把你有準備的科別跟他說即可。我那時候除了準備前三志願科別之外，六個最近run的科別之中還加入了病理科，因為想說他一定不會問到這一個，放進去就可以少準備一科，結果沒想到好死不死他就問我在病理科學到了什麼.....還好我還是想辦法拉回去到我有準備的科別，最後安全過關。所以大家回答的時候還是小心點吧，不要像我想要偷吃步反而差點死在自己手裡。
另外補充一下，那時給我interview的小姐口氣並不是很好，大家打電話的時候有個心理準備，我們認真講自己就好的不要被他們的冷漠態度給嚇到了！
住宿
住宿方面建議大家先研究一下google maps，基本上醫院分布在兩個地方：BWH、BIDMC和Children’s Hospital都在Longwood Medical Area；MGH則在另一個區域。所以若還沒有確定醫院的話可以先分別找兩個地方，或者是找在兩個區域中間的租屋地點。務必先確認租屋地點至醫院的交通方式。幾項重點：
• 附近一定要有地鐵站
• 絕對不要相信波士頓的公車時刻表
• 不要相信租屋者提供的交通情報，請自己利用google map查詢通勤所需時間。
有關住宿的相關問題都可以寄信詢問Dr. Mei Lee 她有許多住宿相關的資訊可以提供給大家。我們那時候找房子的時間比較趕，又想找三個人可以一起著的地方，所以後來找到的地點雖然租屋業者宣稱離醫院只有三十分鐘的車程，結果後來每天單趟通勤都得花四十至五十分鐘的時間，若在外科的話是絕對趕不上六點的晨會時間的！
機票與簽證
Telephone interview通過後差不多就可以訂機票了，但要注意一般都需要在7-10天內開票，所以若開票期限到了卻還沒等到Confirmation Letter，可能就得先放棄機票再重新訂票了！盡量看可不可以請旅行社讓你多等一些時間吧。但若是像我們一樣申請二月份的rotation的話他們應該都會在聖誕節放假前處理好相關事宜，所以訂機票的時間上會稍微充裕一點。最後我們訂的票是先飛美西，然後從美東回台灣，中間段就自己再上網訂票；如此一來就可以充分的利用前面的寒假先去旅遊一番。另一個可以考慮的方案是多加一兩千塊就可以在日本停留玩幾天再飛美國/回台灣，也是不錯的方式。
簽證部分最好可以早一點上網預定面試的時間，若是找不到適合的時間可以每天上去等看有沒有人改期。有關面試的準備網路上很多分享的文章，女生比較容易會被拒簽，要稍微多注意一點。
另外，要特別注意行程中所有的交通票據都要留存，登記證也要收好，回國後才能跟學校申請經費。
服裝 ＆行李
二月是波士頓最冷的月份之一，所以服裝的準備還蠻讓人頭痛的，尤其是對於沒有在下雪的地方生活過的我們，光是衣物的準備就非常的傷腦筋。大家可以上網去研究一下別人在國外都是怎麼抗寒的，基本上一定要準備衛生衣/褲、保暖大衣、風衣、毛帽、毛襪和手套。如果有防水的鞋子的話更佳，因為下雪天穿皮鞋走在雪地裡面是很痛苦的一件事！如果時間足夠，也可以考慮到了美國再添購保暖衣物，種類會比台灣齊全許多，在outlet也
很容易找到便宜的名牌大衣。
在醫院的穿著部分，一般在內科系他們不分資歷，男生幾乎都會很正式的穿襯衫打領帶，不過我還是維持在台灣的醫院穿著也是ok。但有些科可能會遇上比較正式的場合，如果準備一條領帶的話會更妥當。
書本部分我只有帶本小麻和共筆以及自己的一點筆記，藥典也可以帶著。在醫院裡面電腦使用非常方便，可以隨時連上uptodate查詢資料，印表機也是隨你印，因此基本上不用擔心帶的書會不夠用！
In BWH
Brigham & Women’s Hospital雖然沒有像小麻的MGH那麼有名，但因為座落在哈佛醫學院的正隔壁，所以是哈佛醫學生最主要的訓練醫院之一。世界第一例的腎臟移植手術就是在這裡進行，而BWH也曾經名列全美腎臟科排名第一的醫學中心！雖然2010年掉到第六名，但他的Renal transplant以及Fellowship training program還是全美數一數二的權威。
想到要到這樣一個世界級的地方見習，一方面是雀躍不已，另一方面也感到有萬分的壓力。M91 李宏耕學長、M89 蔡明儒學長和M94王筱涵學姊是目前有去過BWH nephrology見習的學長姊，都是超級強者，若有幸到BWH nephrology見習，不要忘了參考他們的心得報告！
確認信
Rotation開始的前一個禮拜左右應該要收到科秘寄來的信，裡面會通知你報到時間地點以及行程表。如果一直沒收到信的話最好主動寄信詢問一下，以免當天去了什麼證件都還沒幫你準備好。
我們在禮拜六傍晚到達波士頓，隔天就先出發到醫院把交通以及地理環境給摸熟。BWH是由Peter Bent Brigham和Women’s兩間醫院合併而成，中間由Pike大道貫穿，形成最主要的動線。入口分為三個: Entrance 15, 75和45；nephrology的討論室由45進去最近。科秘寄來的信裡面應該會詳細說明該如何找到辦公室和討論室。最左邊綠色的區域是所謂的” T o w e r s ” ， 大部分的病房都是在那一區。
Week 1
第一天早上先是跑了幾個地方把證件辦好、領取白袍以及pager，接著就按照指示到了Tower 3A Fellow’s Office去向帶我的fellow報到。美國的內科訓練除了residency之外，升上attending（也就是台灣的VS）前常會有fellowship training，fellow有點類似台灣的CR，要負責所有的病人以及clerk的教學。 我的fellow Dr. Kalim是印度第二代移民，精力十足充滿對腎臟科的熱情，遇到任何有趣的病人或是疾病隨時都會大聲的喊 ”BANG!!” 來表達他的興奮，無論報告或是講話時都會有許多生動的比喻或是形容詞，非常的有趣！但扣除他在臨床上的熱情，教學方面他就顯得不是非常的熱衷。第一天見面時正好是月底最後一天，也是Dr. Kalim負責transplant組的最後一日，他一心的想要把病人處理好可以”完美的交班”，因此對於有個clerk跟在旁邊似乎感到有點煩人，對於我的問題都是很簡單的帶過，也不太主動教學，想到接下來一個月都要跟在他身邊，讓我感到有點灰心。幸好下午的腎臟移植門診遇到一個很好的attending，也是印度人，雖然有很重的口音但態度很和善，終於讓我感受到一點溫暖。
第一天也是最後一天在transplant team，到了隔天我就和fellow一起調到consult team，開始了接下來一個月的照會生活。 BWH nephrology主要分為四大部分: Transplant、Dialysis、ICU以及
Renal consult。只有transplant的病人是腎臟科的primary care patient，其餘三個team都是照會性
質，沒有自己的病人；但與台灣看照會不太相同的是，接了一個consult的case不是單純的去看一次病人後把意見提供給primary team即可，而是要每天都去看病人直到腎臟方面的問題解決了才算是完成這個consult。所以consult teamfellow的工作就是每天等到data出來後去把舊的病人看過一遍，然後把new consult（一般都是中午前會接到）做一番” chart biopsy”，歸納好過去的病史等資料後去看病人、收urine、還有做尿液鏡檢。等到所有病人都看完後，就會開始”Round”，也就是整個consult團隊集合，把每一個病人的狀況報告給attending，一起討論比較棘手的病人以及處置後，attending一般會挑幾個還有疑點的病人去查房然後做出最後的決定。大部分的consult病人都是AKI，所以相對於ICU、transplant以及dialysis team，consult team病人比較單純，是最適合我們學習的地方（但其實到了BWH的病人一般都有落落長的history....)。所以第二天我就跟著fellow一起到處跑，了解consult的主要工作內容，並把醫院的環境等做一番認識。在跟著學長看病人的同時我深深的感到英文口說的重要，雖然英文一向是我的強項，到波士頓的前半年總共出國了快三個月左右，外國人常常會稱讚說” You speak great English!”，但在醫院裡面想要討論醫學相關的問題時，舌頭往往會嚴重打結；聽他們討論時突然湧入的大量專業名詞與英文簡稱也常無法瞬間理解。更讓人挫折的是fellow問了一兩個很簡單的問題，我卻因為沒有立刻理解他的意思而答非所問，事後回想真的覺得很丟臉。而且我的fellow不會因為我是國外的學生而讓我有一點適應期，最慘事蹟是是他們在病歷上面對於lab data的數值都是用下面這種格式在記錄（綠猴子裡面有）：
我想說台灣沒在用我不會是很正常的，所以就直接請教fellow請他解釋一下每一格代表什麼檢驗，沒想到他很誇張的說：”Oh my god Hung Da!!! What did you learn in medicalschool?” 這真的讓我很不好受，不過是一個台灣很少用的速記法，我不會並不代表我程度很差吧？！還好我臉皮夠厚，笑一笑就帶過了，但回想起來還是覺得有點氣憤，只能勉勵自己以後當了學長姊絕對不要這樣對待一顆正在成長的醫學小心靈。
也許就是因為這樣的關係，到了第三天我認為我準備好可以試著自己去看照會時，學長遲遲的不願意給我case，加上資訊處有了疏失沒有開放到我登入醫療系統看病例的權限，所以學長更有理由拒絕給我病人。那天回家真的感到很挫折難過，很氣自己沒有做好萬全的準備來面對這些挑戰。幸好在我最低潮的時候看到筱涵的心得報告中的一句話：每天只要有一點新的進步就要肯定自己。因為這句話我重新的燃滿鬥志，到了第五天雖然還是沒有拿到醫療系統的電腦權限（即使我不斷的寄信問科秘，但他們的作業程序整個就是慢...)，但我終於要到第一個病人。不過可能是老天想要讓我接受挑戰吧，這個病人病史非常複雜而且狀況很糟，意識不清＋呼吸器，已經是hospice care的階段；隔天馬上轉至ICU而且不久後就expire了。在只能看不完整的紙本病歷又只有三十分 鐘不到的時間，這次的口頭報告可以說是非常的失敗。還記得那天晚上回家前發現終於可以登入病例系統後，我心裡只能這樣安慰自己：至少今天還有一點成就！
Week 2-4
除了第一週前兩天之外，第一二個禮拜consult team的attending都是Dr. Singh，是倫敦出生的印度人（我這次跟印度人非常有緣），人很幽默風趣，是資深的主治醫師同時也是傑出的researcher。另外他非常的愛教學，每天round的時候大概花三十分鐘討論病人，然後花一兩個小時teaching！他甚至還編寫了好幾本準備美國board exam的參考書。有這樣的attending大大彌補了fellow不teaching的遺憾，讓我每天還是收穫滿滿。
Dr. Singh最愛討論的是paper，幾乎任何病人他都可以找到一個主題並延伸出一篇paper來開講。他對於paper和研究的熱情可以由他其中一天的teaching主題可看出來----他以”羅浮宮的masterpiece”來比喻臨床上的各篇劃時代的論文：”Just like you must visit Louvre from time to time to elevate your soul, you have to collect and admire and read these masterpiece papers often to improve your clinical practice.” 。第一個禮拜禮拜五討論到有關於contrast nephropathy，他就指定了五六篇所謂的masterpiece papers讓我週末研讀後禮拜一報告。這次的作業終於讓我領悟了paper對於臨床的貢獻以及我們的醫療是如何一點一滴的慢慢累積與進步。以往常常是天外飛來一篇paper，讀完了也不知道他的意義與重要性，更不知道它對於我們有什麼幫助；但經過了這次的學習，對於”讀論文”我有了全新的認識。即使週末因為要把作業做完無心出門玩，也是非常值的啦！
第二週，經過了一個禮拜的訓練，口說和聽力已經可以跟得上醫院的速度，跟fellow漸漸的混熟，多少幫他做一點雜事如抄data和收urine等，學長就漸漸的開始相信我的實力，後來有新的照會都會挑一個讓我做chart biopsy、看病人收urine，並跟我討論後一起看尿液鏡檢。印象最深刻的一次是一個退休的女同志老師，因為ovarian cancer的侵犯已經使得腸子部分阻塞，只好做一個胃造口來排出無法通過的逆流糞便，但造口一直不斷的滲液因而住院並有AKI。我研究完病史並跟學長一起看病人時，在病床前我突然全盤領悟了發生在病人身上
的一切------酸鹼值的變化、離子的改變、尿液的數值-----我第一次”新診斷”出一個人的疾病，並且非常的有信心！那種感覺真的很棒，而學長聽完我的報告後也非常的同意我的看法，並且對於我寫的consult note讚譽不已。
第三週和最後一個禮拜換了另三位不同的attending：Dr. Steven、Dr. Lin和另一位只代過一天班的醫師，都是比較年輕的主治醫師。她們與Dr Singh相比就比較不會teaching，主要都是focus在病人的處理上。因為已經看了不少病人並k了很多uptodate，所以這時候已經可以插入一些討論，並且因為有時候比較複雜少見的病人fellow會叫我幫忙查文獻資料，所以round的時後甚至可以提供幾個連attending也不太清楚的疾病資訊。因此這裡想要跟未來要去哈佛的學弟妹勉勵的是，出發之前要盡可能的練習醫學英文口說與聽力（之前學長有提供一個方法，就是多多朗讀uptodate的文章，我偷懶沒有練習所以With Dr. Singh不知道效果如何，但感覺應該會蠻有用的，大家可以參考看看），然後到了那裡剛開始一定會有一段適應期，可能會讓人很沮喪，可能會鬧很多笑話，但無論如何不要失去信心！醫學本來不是簡單的行業，尤其是要用非母語來學習和溝通時，更是困難無比。也許你們看許多學長姐的心得分享會覺得好像他們都很厲害，表現傑出似乎沒有太大挫折，但我相
信他們也大都是經歷了一番努力最後才慢慢表現得越來越好。所以當一開始遭受打擊時千萬不要灰心，即使像我一樣剛開始被學長當做是笨蛋，但厚著臉皮繼續問問題，等到熬過了漫長的第一個禮拜，後面就會越過越順。回想我到了最後一個禮拜，連續三天分別進來GN、ATN和AIN的病人，我每個都能夠完整的推論並且在顯微鏡下正確的看出dysmorphic RBC、RBC cast、WBC cast和hyaline cast時，學長高興的說”Excellent work
Hung Da!!”並繼續丟給我幾個新進來懷疑是藥物引起Fanconi’s syndrome的病人相關topic叫我幫忙查資料並整理，那時我終於感受到自己的努力有了一點成果。
但最讓我感到遺憾的是，在我待的一個月中病人都很滿，每天都有接不完的ne w consults，所以round的時候常常都是在趕進度，讓我沒有很多機會能夠練習oral presentation。還有一個topic我投影片準備了好幾天，卻一直到了最後都沒有機會能夠報告，真的感到蠻可惜的。而病人相對少的第二個禮拜我卻還沒有獲得fellow的足夠的信任，也就錯失了那些時間與機會。這再次的告訴我們機會是給準備好的人，我們不能要求
每個fellow和attending都非常照顧clerk並熱愛教學，但我們能夠要求自己提升實力，為自己爭取更多的機會！
Nephrology Conferences
在BWH nephrology每週固定有三個conference: Renal Rounds on Tuesdays, Fellow Conference on Wednesdays and Paper Reading on Thursdays。因為BWH和MGH的fellow training是同一個program，所以conference都是兩邊一起視訊會議，還有專人負責攝影和器材，非常的高級！ 禮拜二早上的Renal rounds都是由兩邊的fellow各負責報告一個case，然後由attending負責主持討論與講評。禮拜三中午的fellow conference主要是針對fellow的teaching，每次由不同的attending負責，主題都不太相同。禮拜四早上的paper reading則是討論最新的paper。
觀察fellow們的報告，格式基本上和我們報case大同小異，不同的是他們很愛發問與討論----無論是否是主治醫師，常常會報case到一半大家就開始討論了起來。另外他們會在每個case最後面做一張一頁的summary，重新review一次整個case最重點的部份，我覺得是一個很好的習慣，值得學習。
至於paper reading則更精采，一般都是會有一整桌的主治醫師參與討論，針對paper發表意見。看那麼多頂尖的醫師逐一發表且每一個都講的頭頭是道，即使沒辦法完全理解他們討論的內容，但光是在旁邊觀賞就覺得精采萬分！印象最深刻是其中的一場我的attending Dr.Singh前一天就已經預告隔天會討論他心目中的一篇最新‘Masterpiece”，雖然目前還存有許多爭議，但他預測這篇將會在不久的將來徹底的改變臨床準則。討論
當天激烈無比，你來我往的大家互相辯論，我在旁邊都有點害怕他們會吵起來！但我想這樣深入討論文章才是一個最有意義的方法，畢竟許多paper都是走在最前端，非得由經驗豐富的主治醫師來討論才能激發出真正的火花，而我們這些經驗不足的後輩們，在旁邊旁聽並學習每個主治醫師的切入觀點與主張，才會有效率的進步與成長。
除了一般的conference，transplant每週二中午也固定有他們自己的noon conference討論case，因為討論主題較深沒什麼收穫，所以我只參加過一次而已。還有一點很值得記錄，就是在任何的conference（包刮我後面會提到的morning report以及noon conference）我從來沒有看過有人打瞌睡！唯一的一次是有一位外科住院醫師列席討論時被我看到閉眼睛，大概是開刀完太累了吧。常常我會覺得我雖然沒有做事情，但似乎
是全部裡面最累的一個人！和一起去的同學們討論他們也有發現這一點，實在是有點不可思議阿！另外，除了觀賞這些精采的演出之外，更棒的是conference都會準備食物，讓我除了homemade三明治之外有了一些打牙祭的機會！
Morning Reports & Noon Conferences
因為第二天就開始在consult team，中午時間常常在round，一直都沒有機會去找王筱涵大力推薦的大內科conference。後來第二週終於有時間跑去找了幾次，但運氣不佳都跑錯到了別的conference，詢問之下才發現他們會議時間地點有變動。建議之後大家到BWH要找的話可以在早上七點半以及中午十二點時去Shapiro 1F conference room 以及CARRIE M.HALL (Pike往Peter Bent Brigham Building走到底）兩邊都找找看，應該都會是在其中一個地方舉行。
Morning Report一般是在七點半舉行，類似我們早上的晨會，有準備免費早餐和茶點。主角是大內科系的
intern們，每天針對不同的case討論，主持人除了三位大內科fellow之外還會有一位attending會負責在最後做總結以及回答問題。他們討論的方式基本上就是PBL，從Chief complaint著手，一步步Differential Diagnosis，並在獲得更多資訊後逐一刪減。討論會氣氛非常棒，fellow會引導intern們brain storming，態度都是鼓勵性質，不會用”電”的方式讓人難堪。更棒的是在答案揭曉後fellow會準備一份五至十頁的疾病精華介紹和summary，讓人很容易的抓住最重點的部份。還有一次討論骨科測量compartment pressure
時attending竟然真的準備了測量器材和一顆橘子，當場示範測量方式（結果發現橘子有compartment syndrome），很生動！每次參加完morning report都有一種經脈被打通的舒暢感，而且更神奇的是，有幾次晨會剛剛討論完的topic，下午回到nephrology就會被問到類似的問題，讓我一邊回答心裡一邊大呼賺到了！
至於Noon conference參加者是所有大內科的intern、residents和fellow，會邀請不同科的主治醫師來做專題演講，除了內容非常實用精采之外，餐點更是無比豐盛！因此到了第二週之後，只要早上沒有科內的conference我就去參加morning report，中午有機會就去noon conference，除了獲得了很多實用的教學之外，還可以免費吃飯，真的是超級值得。
另外，醫院中常常也會舉辦各式各樣的演講活動，在院內報紙和Towers的電梯口都會有公布時間地點，有機會可以聽到大師演講。令我扼腕的是有一天早上是世界腎臟科權威Dr. Brenner （腎內教科書Brenner and Rector's The Kidney的作者，現為BWH nephrology榮譽主任）的演講我竟然沒有得到消息而錯過了。
總之，院內的各式meeting大多都歡迎任何人去參加，有時間去不同的meeting坐坐，即使聽不懂欣賞一下他們的態度與表演也都會很有收穫。還有一個很棒的Bonus就是大部分的meeting都會備有餐點，所以我在開頭就提到說其實在波士頓待一個月的花費並不會太多，我第二個禮拜過後沒有花錢買過早餐和午餐，只要用心尋找，在醫院裡面是很容易生存的。
Those MDs I Worked With
Consult team團隊不大，基本的成員其實只有fellow一位和一位主治醫師，不定時會加入住院醫師和medical student。第一個禮拜團隊中除了加入我之外還有一位R4住院醫師Natasha，專科訓練是Pediatrics + Global Health。所謂的global health訓練就是海外醫療，所以一般小兒科住院醫師訓練是三至四年，但因為加上每年約兩個月在海地的海外醫療服務，Natasha的完整訓練要五年才會完成。她從Yale Medical School畢業，非常聰明機智，與團隊相處很愉快。有一次她報告她剛接的新consult，從病人的病史病程檢驗數據到病人的煩惱一口氣報完，從頭到尾沒有看Note，非常的impressive！可惜我只有在round的時候會看到她，沒有機會更深入認識。
後三個禮拜住院醫師換成R3 LEA，出生於黎巴嫩，畢業後考取美國醫師執照，目前正在完成最後一年的內科醫師訓練，並且已經申請BWH/MGH的nephrology fellowship training program。她在團隊內時正好一篇systemic review論文被錄取，竟然是impact factor接近10的期刊！而且很巧的是，陸續有三位病人適用她的review中分析的藥物，而主治醫師聽完了她的簡報後，同意將藥物使用在病人身上，病人也如預期的有良好的反應。親眼見到文獻是如何改變醫療行為，我再次深深的感到身處在世界醫療最尖端！
最後，Jude是從敘利亞來的R1，她經過了一年的腎內訓練後先到倫敦待了一年，接著申請到獎學金來到BWH Nephrology transplant team訓練半年。她是我一整個月的好夥伴，因為我們兩個都算是國外見習生，英文都不是母語，講起話來反而比較輕鬆愉快。Transplant team也很忙，但她只要時間許可就都會跟我們consult team一起round，而且她雖然只是R1，但實力堅強，回答了我許多問題，非常感謝她！
最可惜的是一個月下來都沒有遇到任何來nephrology見習的哈佛醫學生，無法見識跟我們身處同樣階段的準醫師們求學的態度。其實Nephrology在美國不算是很熱門的專科，綜觀整個nephrology部門，不是美國edical
school畢業的attending其實還不少，fellow之中也有幾位是國外的醫學院畢業後才來美國接受訓練；相較之下熱門的外科就很少會看到國外畢業生。所以若考慮到美國行醫，這是一個值得再深入了解的部分。
醫院型態差異
美國醫療體係與台灣有蠻大的差別，首先，醫療在美國是一個極度昂貴的服務。去的第一天我就被他們的高級病房給嚇到了。大部分的房間都是單人房，最大的病房甚至比台灣的四人房還要大；每個人配置一位專屬護理人員，病房內還有菜單，床邊就有電話，病人全身連襪子都是醫院配置。只要有感染任何病菌，所有進入病房的人員都得使用拋棄式的隔離衣，聽枕器用完都要馬上整支消毒。CBC等data是每天抽，每天驗，資料非常完整。
他們的分級醫療制度也很完善，每位入院的病人幾乎都有自己的家庭醫師或是外面開業的專科醫師，他們來住院時外面的醫師會把所有過去的醫療記錄傳真給醫院，醫師之間有必要也會互相溝通討論病人過去與現在的情況。等病人出院時主治醫師又會將病人住院過程整理後寄給外面的開業醫師讓他們接手後續的照顧。病人對於自己的病情都非常了解，曾經吃過什麼藥、劑量多少、什麼時候換藥、為什麼會換藥等都清清楚楚。病房內大多時候
不會有家屬陪伴，只要病人清醒，任何的醫療處置幾乎都是病人自己做出決定。
他們的病例系統也電子化的很徹底，連血糖等資料也都是測量完直接從機器無限傳輸至電腦系統中，無論是病人院外的醫師打電話來，或是病人打電話來詢問病情，也都會詳實的記錄在病例當中。因此幾乎所有的病人都會有非常詳細的病史，讓醫師有很完整的資訊可以做出個人化的醫療。
結語
一個多月下來，雖然知識的確有所增長，但我想最大的收穫不是在於念了多少書，而是在那裡看到了許多優秀的醫師面對醫療的態度。雖然前面寫了不少對於帶我的fellow的怨言，但我必須承認他同時也是這次行程中影響我最深的人。他對於他的工作的熱情讓人印象深刻，雖然每天五點就到醫院開始一天的行程，也常常會抱怨病人、抱怨醫院行政，但還是可以感受出他是真心的喜愛工作。雖然不太會teaching，knowledge方面也許也沒有非常outstanding，但他常跟我說” I want you to learn our bedside manners.” 而我的確是學到了很多。他與病人溝通表達出的關心與同理心以及適度的幽默，完全的震撼了我，也讓我重新省思與定位醫師與病人之間的關係。說話的藝術是無法教的，只能親身感受與體會，而我很幸運的在哈佛上到了這重要的一個課程。
Evidence Based Medicine則是我學習到的另一個重要課題。在BWH可以觀察到一個現象，就是大家都讀了很多paper，非常的了解最新的脈動，病人所有處置都是主治醫師按照經驗與最新的evidence來決定。當然對於evidence不同醫師的看法也會不盡相同，常常在round的時候可看到fellow與attending討論的很熱烈，回家後也不時會收到fellow寄給整個團隊當天討論的相關topic的文獻資料讓大家做延伸閱讀。這樣踏實的做學問與醫治病人，不負世界頂尖的名聲。
最後，哈佛對於”oral presentation”的訓練遠比我們還要確實。每天的round負責病人的醫師都會對attending做一個brief卻完整的病人summary，提出自己的assessment與plan，然後再詢問主治醫師是否同意他的決定。報告時他們幾乎不看稿，連檢驗數據也記得都清清楚楚，思路清晰報告有條有理。每天這樣的口頭報告除了訓練他們的表達能力之外，也同時訓練了他們的系統性的思路與獨立處理病人的能力。這部份的能力我覺得是台灣的訓練過程中最缺乏的一部分，值得多加學習！
一個月的時間太短，沒辦法讓自己有大幅進步與成長；但最重要的是要勉勵自己將來漫長的學習道路上，要不時的回顧這一個月學到的態度與心得，時時鞭策自己朝向更傑出的目標邁進！
後記：Life in Boston
波士頓是個很有歐洲氣息的典雅小城市，搭乘地鐵就可以很方便的到達大部分的景點。Harvard Square 和 MIT都是一定要去朝聖一下的，在Harvard Square可以去吃一家很有名的漢堡店”Bartley’s Burger”，曾被票選為美國第一的漢堡。Harvard Medical School就在BWH後面，最主要的建築Gordon Hall可以憑醫院的證件進入，最上層有一個很美的小中庭。Harvard Medical School Library也可以憑醫院證件進入，但不能借書；六樓是NEJM的總部，裡面的人非常親切，我說明我是medical student他們竟然帶我進去做了一個小tour！ Children’s Hospital 是全美第一的兒童醫院，裡面的裝潢擺設非常的精美；而小麻的誕生地MGH則是一定要去參觀的景點，世界第一例麻醉手術就是在裡面的Ether Dome實行。波士頓市區的景點可以沿著Freedom Trail參觀，沿途是美國獨立革命的歷史，還有宣讀美國憲法的陽台。Shopping則可以考慮到Filene’s Basement或Marshall兩個outlet，可以撿到很多名牌便宜貨。Boston Modern Art Museum禮拜三晚上免費，很值得去看！若是冬天，附近有許多滑雪場，滑雪新手推薦到Wachusette Ski Area，路線平坦大條。另外，波士頓的龍蝦也是超級有名，五磅一整隻才200-300台幣，可以到大超市買活的回家蒸煮（請上
網查詢要如何煮），或是請超市幫你免費料理，無敵好吃！！
到了波士頓也記得聯絡Dr. Mei Lee，人非常nice，有任何問題都可以請她幫忙！有機會可以了解一下Dr Mei Lee的老公，他是非常傑出的高醫校友，對於高醫-哈佛基金會貢獻良多；但不幸英年早逝。
我們二月份正好碰上中國新年，很幸運的找到了一大群台灣-大陸的留學生們，一起熱熱鬧鬧的過了新年；最後一個禮拜又有機會和幾位從大陸到MGH的腦外醫師們一起聚餐，都是很棒的回憶。
Rotation之前約兩個多禮拜的時間我們則先在美西LA和Las Vegas玩了幾天，接著再去Grand Canyon和Utah National Parks租車走了趟八天的Road Trip，再去Toronto看了N i a g a r a F a l l s 。國家公園行程可以參考我寫的另一篇記錄： h t t p : / /www.backpackers.com.tw/forum/showthread.php?t=440928
Rotation結束後則是到NYC玩了一週左右再回台灣。大約兩個月的行程，緊繃的醫院見習配上繁華的城市和壯觀的大自然景觀，絕對是一輩子難忘的旅程！
研習地點:美國哈佛大學
活動名稱:哈佛見習交換
研習類別:姐妹校交換
Preparation
前言
從美國回來，沈澱了幾個禮拜才開始著手寫這份報告，希望能為我自己，也為未來的學弟妹留下一份值得參考的紀錄。我想，高醫與哈佛之間的這個優良的連結，幾乎所有的學生都有聽過，大部分的人有想過，但最後能夠付諸實行的人卻不多。
回來之後，大部分人（包括我自己）最想問的問題應該是: 這趟是否值得？
畢竟，即使有基金會和學校的贊助，這短短一個月的支出絕對不能說很便宜。
但我在這裡要很肯定的說，只要有機會，非常建議大家出去看看外面的世界。這就像是旅行（我指的是一個人的旅行，不是去長灘島之類的遊玩行程）是人生中不可或缺的一個重要養分一樣，我們在高醫待了五年多，除了念書考試或是感情問題之外，沒有什麼很困難的挑戰，生活太容易就陷於安逸。嬰兒需要刺激才會成長，人需要挫折才能茁壯，我們也應該要鼓起勇氣去世界最高學府挑戰一下自我！
經費問題
這是一個最基本，同時也是讓最多人放棄的問題。沒有錢該如何去哈佛？以下提供幾個方法，希望能讓所有有興趣但因為經費問題而打退堂鼓的人一個指引：
• 盡力拿到高醫哈佛基金會的補助獎學金。
• 可考慮申請助學貸款，符合資格的條件很簡單，不是大家印象中非得父母都失業之類的才能申請。像是我雖然拿了全額獎學金，但因不想要多花爸媽的錢，所以從六年級開始申請助學貸款；爸媽原本要拿來繳學費的錢就改成贊助我出國用，學校學費部分就等我畢業開始賺錢之後自己來負擔。學生時代我們沒有錢，但有的是時間；助學貸款可以幫助你把未來賺的錢提早拿來現在用，我覺得是一個值得考慮的方法。
• 其實在波士頓一個月如果沒有奢侈的行程，並不會有太多的花費。醫院幾乎每天都可以找到免費早餐中餐，晚餐自己準備；一個月下來的花費可以控制在三到五萬之間。
準備時間表
一旦決定要申請，就有好幾個關卡要過。通通過關得花費許多時間與金錢，最好能夠提早準備，千萬不要像我們老神在在的以為還有很久才到我們Rotation的時間，沒想到差點連late deadline都要趕不上！！ 建議學弟妹一旦確定自己通過了高醫的申請，就要先去哈佛醫學院網站 THE HARVARD MEDICAL SCHOOL EXCHANGE CLERK PROGRAM（http://www.hms.harvard.edu/registrar/fservices/cdexc.html）下載最新的Exchange Clerk General Information，裡面有詳細的申請規範、申請表格還有申請截止時間等資訊。務必先確認自己的Rotation時間，保險一點大約在Rotation開始前六個月就可以著手準備了。我們拖到Late Deadline前一個多月時才開始進行，實在是非常驚險！雖然後來還是勉強趕上了，但這樣會搞的心理壓力非常非常大，所以還是建議大家盡量提早開始準備吧～
以下針對幾項比較麻煩的部份提供一點我的準備心得：
高醫面試
我們的面試有兩關，一關是學校大頭們的面試，另一關是兩位英文老師的口試（其中一位是外國人）。
對於學校大頭們的面試比較不容易準備，基本上他們都是想到什麼問什麼，不過最主要要抓住的核心重點還是：
• 你為什麼願意花大錢去哈佛？你期待的是什麼？
• 為什麼學校要補助你出國？為什麼你值得拿到獎學金，而不是其他的同學？
• 你回來之後要如何回饋？
當然，對於哈佛大學和他們的醫學院的基本認識也一定得先做一番研究的，比如說他們是全美排名第一的醫學院、他們的校訓之類的，都可以讓你在面試的時候有些東西可以講。我那時候被問到的問題除了為什麼想要去之外，還有問到說要如何應付下雪的天氣，以及我有沒有捐過血這種很神奇的問題。
至於英文口試，他們會按照之前交的英文自傳裡面延伸出問題來問你，所以相較之下比較容易準備。但若對於英文口說不是很有信心的人，建議可以多多練習一下，絕對會有幫助！畢竟若真的去了哈佛，英文口說的流暢度是一個影響學習與表現的關鍵能力。
總之，建議大家口試前還是不要有太大壓力，找出自己的核心價值並練習英文口說能力，應該是不會有太差的表現！
疫苗
在哈佛申請表當中，疫苗是最讓人頭痛的部份。要把這張表格完成，不只花時間，也很花錢。若全部疫苗都得重打，至少需要1-2個月的時間，所以一定得提早準備。
• MMR： 小時候已經打過（可請媽媽找出小時候施打疫苗的證明，俗稱”黃卡”），測titer前可先在高醫施打一劑booster，然後到民生醫院找小兒科劉家嘉醫師測titer。
• TD：必須有2001年之後的booster施打證明，同樣的可以在高醫施打。
• HBV：雖然小時候大多已經施打過，但到了這個年紀有一部分的人已經失去抗體了。
clerk體檢會測驗此項目，若已經negative，建議可以早一點去重新施打，若要三劑全部重打完成需要七個月！但老師是說一般只要重新施打第一劑即可獲得抗體。我是考慮到以後在醫院危險性很高，所以發現negative後很早就把三劑全部重新打完。抗體檢測可到民生醫院做會比較便宜。
• TB：表格上是寫說如果小時候已經有BCG vaccination則不必再做skin test，不過我們為了保險還是都有去民生做。Chest X-ray也可以在民生醫院完成。
• Chicken Pox: titer可至民生醫院檢測，若有施打過疫苗可以直接附上施打證明即可。
民生醫院劉家嘉醫師很有經驗，已經幫無數申請哈佛的學長姐填過表格，但去找他之前記得最好還是先印一份以前的範本給他，讓他比較容易填寫！
推薦信
推薦信可以沿用學長姐流傳下來的格式，要包含的重點有：
• 已經run過的和即將要run的科別（可以到http://www.medcatalog.harvard.edu/ 裡面看一下他們各科的名稱）。
• 說明為何我們沒有通過USMLE step 1
• 由於哈佛這個exclerk program是針對實習前一年，對美國系統來說是醫學院最後一年的學生，但對於我們來說則是我們最後第二年，因此推薦函中也要釐清這一點。修改完之後只要把文字檔拿到系辦，他們就會幫你用成學校正式格式寫好推薦函。
志願序填寫
這部份是一個蠻浩大的工程，以往學長姐都是填三十到五十個志願，但近年來似乎刷人的比例越來越高，所以盡量把可以填的志願全部都填上去會比較保險。填志願可參考http://www.medcatalog.harvard.edu/SubjectAreas.aspx 裡面的介紹。主要考量的點除了興趣之外，一般來說在內科系/小兒科系學習到的知識會比在外科系多；當然在外科也會有不同的收穫，大家可以多參考歷屆的心得來決定志願。
基本上大部分的科別都可以選擇三家主要的Harvard Affiliate Teaching Hospital：MGH,BWH以及BIDMC；小兒科部分則主要是在Children’s Hospital。全美各科醫院排名可以參考http://health.usnews.com/best-hospitals。我們最後幾乎都填了七八十個志願，差不多把可以填的都填完了，但最後大家中的都是蠻前面的志願，可能是二月冬天申請的人比較少的關係。
電話口試
申請表一般學長姐都是建議在early deadline前寄到，雖然我們是快到late deadline才寄出，但這麼做不是很保險，可以的話還是早點準備好比較放心。在美國的時候我們有在網路上買東西，回到家才發現寄來的包裹就大剌剌的放在家裡門口---->也就是直接放在馬路旁邊的意思！可能國情真的不同吧，但是這樣的寄貨方式真的讓人有點擔心。所以雖然也是可以使用較便宜的一般郵寄的方式，但還是建議大家用比較有口碑的Fedex寄送會比較安全。寄出大約一個禮拜後就可以打電話去telephone interview了。
基本上口試的應該都是非醫療專業人員，主要目的是看你英文說的是否流利，所以不用太緊張；重點不是說的有沒有深度，而是說的是否流暢。一般他們會先問你前三志願選哪幾科，就照實回答。接著他可能會繼續問說你最近run的六個科別，最後抓其中幾科來問問題，這部分就可以把你有準備的科別跟他說即可。我那時候除了準備前三志願科別之外，六個最近run的科別之中還加入了病理科，因為想說他一定不會問到這一個，放進去就可以少準備一科，結果沒想到好死不死他就問我在病理科學到了什麼.....還好我還是想辦法拉回去到我有準備的科別，最後安全過關。所以大家回答的時候還是小心點吧，不要像我想要偷吃步反而差點死在自己手裡。
另外補充一下，那時給我interview的小姐口氣並不是很好，大家打電話的時候有個心理準備，我們認真講自己就好的不要被他們的冷漠態度給嚇到了！
住宿
住宿方面建議大家先研究一下google maps，基本上醫院分布在兩個地方：BWH、BIDMC和Children’s Hospital都在Longwood Medical Area；MGH則在另一個區域。所以若還沒有確定醫院的話可以先分別找兩個地方，或者是找在兩個區域中間的租屋地點。務必先確認租屋地點至醫院的交通方式。幾項重點：
• 附近一定要有地鐵站
• 絕對不要相信波士頓的公車時刻表
• 不要相信租屋者提供的交通情報，請自己利用google map查詢通勤所需時間。
有關住宿的相關問題都可以寄信詢問Dr. Mei Lee
機票與簽證
Telephone interview通過後差不多就可以訂機票了，但要注意一般都需要在7-10天內開票，所以若開票期限到了卻還沒等到Confirmation Letter，可能就得先放棄機票再重新訂票了！盡量看可不可以請旅行社讓你多等一些時間吧。但若是像我們一樣申請二月份的rotation的話他們應該都會在聖誕節放假前處理好相關事宜，所以訂機票的時間上會稍微充裕一點。最後我們訂的票是先飛美西，然後從美東回台灣，中間段就自己再上網訂票；如此一來就可以充分的利用前面的寒假先去旅遊一番。另一個可以考慮的方案是多加一兩千塊就可以在日本停留玩幾天再飛美國/回台灣，也是不錯的方式。
簽證部分最好可以早一點上網預定面試的時間，若是找不到適合的時間可以每天上去等看有沒有人改期。有關面試的準備網路上很多分享的文章，女生比較容易會被拒簽，要稍微多注意一點。
另外，要特別注意行程中所有的交通票據都要留存，登記證也要收好，回國後才能跟學校申請經費。
服裝 ＆行李
二月是波士頓最冷的月份之一，所以服裝的準備還蠻讓人頭痛的，尤其是對於沒有在下雪的地方生活過的我們，光是衣物的準備就非常的傷腦筋。大家可以上網去研究一下別人在國外都是怎麼抗寒的，基本上一定要準備衛生衣/褲、保暖大衣、風衣、毛帽、毛襪和手套。如果有防水的鞋子的話更佳，因為下雪天穿皮鞋走在雪地裡面是很痛苦的一件事！如果時間足夠，也可以考慮到了美國再添購保暖衣物，種類會比台灣齊全許多，在outlet也
很容易找到便宜的名牌大衣。
在醫院的穿著部分，一般在內科系他們不分資歷，男生幾乎都會很正式的穿襯衫打領帶，不過我還是維持在台灣的醫院穿著也是ok。但有些科可能會遇上比較正式的場合，如果準備一條領帶的話會更妥當。
書本部分我只有帶本小麻和共筆以及自己的一點筆記，藥典也可以帶著。在醫院裡面電腦使用非常方便，可以隨時連上uptodate查詢資料，印表機也是隨你印，因此基本上不用擔心帶的書會不夠用！
In BWH
Brigham & Women’s Hospital雖然沒有像小麻的MGH那麼有名，但因為座落在哈佛醫學院的正隔壁，所以是哈佛醫學生最主要的訓練醫院之一。世界第一例的腎臟移植手術就是在這裡進行，而BWH也曾經名列全美腎臟科排名第一的醫學中心！雖然2010年掉到第六名，但他的Renal transplant以及Fellowship training program還是全美數一數二的權威。
想到要到這樣一個世界級的地方見習，一方面是雀躍不已，另一方面也感到有萬分的壓力。M91 李宏耕學長、M89 蔡明儒學長和M94王筱涵學姊是目前有去過BWH nephrology見習的學長姊，都是超級強者，若有幸到BWH nephrology見習，不要忘了參考他們的心得報告！
確認信
Rotation開始的前一個禮拜左右應該要收到科秘寄來的信，裡面會通知你報到時間地點以及行程表。如果一直沒收到信的話最好主動寄信詢問一下，以免當天去了什麼證件都還沒幫你準備好。
我們在禮拜六傍晚到達波士頓，隔天就先出發到醫院把交通以及地理環境給摸熟。BWH是由Peter Bent Brigham和Women’s兩間醫院合併而成，中間由Pike大道貫穿，形成最主要的動線。入口分為三個: Entrance 15, 75和45；nephrology的討論室由45進去最近。科秘寄來的信裡面應該會詳細說明該如何找到辦公室和討論室。最左邊綠色的區域是所謂的” T o w e r s ” ， 大部分的病房都是在那一區。
Week 1
第一天早上先是跑了幾個地方把證件辦好、領取白袍以及pager，接著就按照指示到了Tower 3A Fellow’s Office去向帶我的fellow報到。美國的內科訓練除了residency之外，升上attending（也就是台灣的VS）前常會有fellowship training，fellow有點類似台灣的CR，要負責所有的病人以及clerk的教學。 我的fellow Dr. Kalim是印度第二代移民，精力十足充滿對腎臟科的熱情，遇到任何有趣的病人或是疾病隨時都會大聲的喊 ”BANG!!” 來表達他的興奮，無論報告或是講話時都會有許多生動的比喻或是形容詞，非常的有趣！但扣除他在臨床上的熱情，教學方面他就顯得不是非常的熱衷。第一天見面時正好是月底最後一天，也是Dr. Kalim負責transplant組的最後一日，他一心的想要把病人處理好可以”完美的交班”，因此對於有個clerk跟在旁邊似乎感到有點煩人，對於我的問題都是很簡單的帶過，也不太主動教學，想到接下來一個月都要跟在他身邊，讓我感到有點灰心。幸好下午的腎臟移植門診遇到一個很好的attending，也是印度人，雖然有很重的口音但態度很和善，終於讓我感受到一點溫暖。
第一天也是最後一天在transplant team，到了隔天我就和fellow一起調到consult team，開始了接下來一個月的照會生活。 BWH nephrology主要分為四大部分: Transplant、Dialysis、ICU以及
Renal consult。只有transplant的病人是腎臟科的primary care patient，其餘三個team都是照會性
質，沒有自己的病人；但與台灣看照會不太相同的是，接了一個consult的case不是單純的去看一次病人後把意見提供給primary team即可，而是要每天都去看病人直到腎臟方面的問題解決了才算是完成這個consult。所以consult teamfellow的工作就是每天等到data出來後去把舊的病人看過一遍，然後把new consult（一般都是中午前會接到）做一番” chart biopsy”，歸納好過去的病史等資料後去看病人、收urine、還有做尿液鏡檢。等到所有病人都看完後，就會開始”Round”，也就是整個consult團隊集合，把每一個病人的狀況報告給attending，一起討論比較棘手的病人以及處置後，attending一般會挑幾個還有疑點的病人去查房然後做出最後的決定。大部分的consult病人都是AKI，所以相對於ICU、transplant以及dialysis team，consult team病人比較單純，是最適合我們學習的地方（但其實到了BWH的病人一般都有落落長的history....)。所以第二天我就跟著fellow一起到處跑，了解consult的主要工作內容，並把醫院的環境等做一番認識。在跟著學長看病人的同時我深深的感到英文口說的重要，雖然英文一向是我的強項，到波士頓的前半年總共出國了快三個月左右，外國人常常會稱讚說” You speak great English!”，但在醫院裡面想要討論醫學相關的問題時，舌頭往往會嚴重打結；聽他們討論時突然湧入的大量專業名詞與英文簡稱也常無法瞬間理解。更讓人挫折的是fellow問了一兩個很簡單的問題，我卻因為沒有立刻理解他的意思而答非所問，事後回想真的覺得很丟臉。而且我的fellow不會因為我是國外的學生而讓我有一點適應期，最慘事蹟是是他們在病歷上面對於lab data的數值都是用下面這種格式在記錄（綠猴子裡面有）：
我想說台灣沒在用我不會是很正常的，所以就直接請教fellow請他解釋一下每一格代表什麼檢驗，沒想到他很誇張的說：”Oh my god Hung Da!!! What did you learn in medicalschool?” 這真的讓我很不好受，不過是一個台灣很少用的速記法，我不會並不代表我程度很差吧？！還好我臉皮夠厚，笑一笑就帶過了，但回想起來還是覺得有點氣憤，只能勉勵自己以後當了學長姊絕對不要這樣對待一顆正在成長的醫學小心靈。
也許就是因為這樣的關係，到了第三天我認為我準備好可以試著自己去看照會時，學長遲遲的不願意給我case，加上資訊處有了疏失沒有開放到我登入醫療系統看病例的權限，所以學長更有理由拒絕給我病人。那天回家真的感到很挫折難過，很氣自己沒有做好萬全的準備來面對這些挑戰。幸好在我最低潮的時候看到筱涵的心得報告中的一句話：每天只要有一點新的進步就要肯定自己。因為這句話我重新的燃滿鬥志，到了第五天雖然還是沒有拿到醫療系統的電腦權限（即使我不斷的寄信問科秘，但他們的作業程序整個就是慢...)，但我終於要到第一個病人。不過可能是老天想要讓我接受挑戰吧，這個病人病史非常複雜而且狀況很糟，意識不清＋呼吸器，已經是hospice care的階段；隔天馬上轉至ICU而且不久後就expire了。在只能看不完整的紙本病歷又只有三十分 鐘不到的時間，這次的口頭報告可以說是非常的失敗。還記得那天晚上回家前發現終於可以登入病例系統後，我心裡只能這樣安慰自己：至少今天還有一點成就！
Week 2-4
除了第一週前兩天之外，第一二個禮拜consult team的attending都是Dr. Singh，是倫敦出生的印度人（我這次跟印度人非常有緣），人很幽默風趣，是資深的主治醫師同時也是傑出的researcher。另外他非常的愛教學，每天round的時候大概花三十分鐘討論病人，然後花一兩個小時teaching！他甚至還編寫了好幾本準備美國board exam的參考書。有這樣的attending大大彌補了fellow不teaching的遺憾，讓我每天還是收穫滿滿。
Dr. Singh最愛討論的是paper，幾乎任何病人他都可以找到一個主題並延伸出一篇paper來開講。他對於paper和研究的熱情可以由他其中一天的teaching主題可看出來----他以”羅浮宮的masterpiece”來比喻臨床上的各篇劃時代的論文：”Just like you must visit Louvre from time to time to elevate your soul, you have to collect and admire and read these masterpiece papers often to improve your clinical practice.” 。第一個禮拜禮拜五討論到有關於contrast nephropathy，他就指定了五六篇所謂的masterpiece papers讓我週末研讀後禮拜一報告。這次的作業終於讓我領悟了paper對於臨床的貢獻以及我們的醫療是如何一點一滴的慢慢累積與進步。以往常常是天外飛來一篇paper，讀完了也不知道他的意義與重要性，更不知道它對於我們有什麼幫助；但經過了這次的學習，對於”讀論文”我有了全新的認識。即使週末因為要把作業做完無心出門玩，也是非常值的啦！
第二週，經過了一個禮拜的訓練，口說和聽力已經可以跟得上醫院的速度，跟fellow漸漸的混熟，多少幫他做一點雜事如抄data和收urine等，學長就漸漸的開始相信我的實力，後來有新的照會都會挑一個讓我做chart biopsy、看病人收urine，並跟我討論後一起看尿液鏡檢。印象最深刻的一次是一個退休的女同志老師，因為ovarian cancer的侵犯已經使得腸子部分阻塞，只好做一個胃造口來排出無法通過的逆流糞便，但造口一直不斷的滲液因而住院並有AKI。我研究完病史並跟學長一起看病人時，在病床前我突然全盤領悟了發生在病人身上
的一切------酸鹼值的變化、離子的改變、尿液的數值-----我第一次”新診斷”出一個人的疾病，並且非常的有信心！那種感覺真的很棒，而學長聽完我的報告後也非常的同意我的看法，並且對於我寫的consult note讚譽不已。
第三週和最後一個禮拜換了另三位不同的attending：Dr. Steven、Dr. Lin和另一位只代過一天班的醫師，都是比較年輕的主治醫師。她們與Dr Singh相比就比較不會teaching，主要都是focus在病人的處理上。因為已經看了不少病人並k了很多uptodate，所以這時候已經可以插入一些討論，並且因為有時候比較複雜少見的病人fellow會叫我幫忙查文獻資料，所以round的時後甚至可以提供幾個連attending也不太清楚的疾病資訊。因此這裡想要跟未來要去哈佛的學弟妹勉勵的是，出發之前要盡可能的練習醫學英文口說與聽力（之前學長有提供一個方法，就是多多朗讀uptodate的文章，我偷懶沒有練習所以With Dr. Singh不知道效果如何，但感覺應該會蠻有用的，大家可以參考看看），然後到了那裡剛開始一定會有一段適應期，可能會讓人很沮喪，可能會鬧很多笑話，但無論如何不要失去信心！醫學本來不是簡單的行業，尤其是要用非母語來學習和溝通時，更是困難無比。也許你們看許多學長姐的心得分享會覺得好像他們都很厲害，表現傑出似乎沒有太大挫折，但我相
信他們也大都是經歷了一番努力最後才慢慢表現得越來越好。所以當一開始遭受打擊時千萬不要灰心，即使像我一樣剛開始被學長當做是笨蛋，但厚著臉皮繼續問問題，等到熬過了漫長的第一個禮拜，後面就會越過越順。回想我到了最後一個禮拜，連續三天分別進來GN、ATN和AIN的病人，我每個都能夠完整的推論並且在顯微鏡下正確的看出dysmorphic RBC、RBC cast、WBC cast和hyaline cast時，學長高興的說”Excellent work
Hung Da!!”並繼續丟給我幾個新進來懷疑是藥物引起Fanconi’s syndrome的病人相關topic叫我幫忙查資料並整理，那時我終於感受到自己的努力有了一點成果。
但最讓我感到遺憾的是，在我待的一個月中病人都很滿，每天都有接不完的ne w consults，所以round的時候常常都是在趕進度，讓我沒有很多機會能夠練習oral presentation。還有一個topic我投影片準備了好幾天，卻一直到了最後都沒有機會能夠報告，真的感到蠻可惜的。而病人相對少的第二個禮拜我卻還沒有獲得fellow的足夠的信任，也就錯失了那些時間與機會。這再次的告訴我們機會是給準備好的人，我們不能要求
每個fellow和attending都非常照顧clerk並熱愛教學，但我們能夠要求自己提升實力，為自己爭取更多的機會！
Nephrology Conferences
在BWH nephrology每週固定有三個conference: Renal Rounds on Tuesdays, Fellow Conference on Wednesdays and Paper Reading on Thursdays。因為BWH和MGH的fellow training是同一個program，所以conference都是兩邊一起視訊會議，還有專人負責攝影和器材，非常的高級！ 禮拜二早上的Renal rounds都是由兩邊的fellow各負責報告一個case，然後由attending負責主持討論與講評。禮拜三中午的fellow conference主要是針對fellow的teaching，每次由不同的attending負責，主題都不太相同。禮拜四早上的paper reading則是討論最新的paper。
觀察fellow們的報告，格式基本上和我們報case大同小異，不同的是他們很愛發問與討論----無論是否是主治醫師，常常會報case到一半大家就開始討論了起來。另外他們會在每個case最後面做一張一頁的summary，重新review一次整個case最重點的部份，我覺得是一個很好的習慣，值得學習。
至於paper reading則更精采，一般都是會有一整桌的主治醫師參與討論，針對paper發表意見。看那麼多頂尖的醫師逐一發表且每一個都講的頭頭是道，即使沒辦法完全理解他們討論的內容，但光是在旁邊觀賞就覺得精采萬分！印象最深刻是其中的一場我的attending Dr.Singh前一天就已經預告隔天會討論他心目中的一篇最新‘Masterpiece”，雖然目前還存有許多爭議，但他預測這篇將會在不久的將來徹底的改變臨床準則。討論
當天激烈無比，你來我往的大家互相辯論，我在旁邊都有點害怕他們會吵起來！但我想這樣深入討論文章才是一個最有意義的方法，畢竟許多paper都是走在最前端，非得由經驗豐富的主治醫師來討論才能激發出真正的火花，而我們這些經驗不足的後輩們，在旁邊旁聽並學習每個主治醫師的切入觀點與主張，才會有效率的進步與成長。
除了一般的conference，transplant每週二中午也固定有他們自己的noon conference討論case，因為討論主題較深沒什麼收穫，所以我只參加過一次而已。還有一點很值得記錄，就是在任何的conference（包刮我後面會提到的morning report以及noon conference）我從來沒有看過有人打瞌睡！唯一的一次是有一位外科住院醫師列席討論時被我看到閉眼睛，大概是開刀完太累了吧。常常我會覺得我雖然沒有做事情，但似乎
是全部裡面最累的一個人！和一起去的同學們討論他們也有發現這一點，實在是有點不可思議阿！另外，除了觀賞這些精采的演出之外，更棒的是conference都會準備食物，讓我除了homemade三明治之外有了一些打牙祭的機會！
Morning Reports & Noon Conferences
因為第二天就開始在consult team，中午時間常常在round，一直都沒有機會去找王筱涵大力推薦的大內科conference。後來第二週終於有時間跑去找了幾次，但運氣不佳都跑錯到了別的conference，詢問之下才發現他們會議時間地點有變動。建議之後大家到BWH要找的話可以在早上七點半以及中午十二點時去Shapiro 1F conference room 以及CARRIE M.HALL (Pike往Peter Bent Brigham Building走到底）兩邊都找找看，應該都會是在其中一個地方舉行。
Morning Report一般是在七點半舉行，類似我們早上的晨會，有準備免費早餐和茶點。主角是大內科系的
intern們，每天針對不同的case討論，主持人除了三位大內科fellow之外還會有一位attending會負責在最後做總結以及回答問題。他們討論的方式基本上就是PBL，從Chief complaint著手，一步步Differential Diagnosis，並在獲得更多資訊後逐一刪減。討論會氣氛非常棒，fellow會引導intern們brain storming，態度都是鼓勵性質，不會用”電”的方式讓人難堪。更棒的是在答案揭曉後fellow會準備一份五至十頁的疾病精華介紹和summary，讓人很容易的抓住最重點的部份。還有一次討論骨科測量compartment pressure
時attending竟然真的準備了測量器材和一顆橘子，當場示範測量方式（結果發現橘子有compartment syndrome），很生動！每次參加完morning report都有一種經脈被打通的舒暢感，而且更神奇的是，有幾次晨會剛剛討論完的topic，下午回到nephrology就會被問到類似的問題，讓我一邊回答心裡一邊大呼賺到了！
至於Noon conference參加者是所有大內科的intern、residents和fellow，會邀請不同科的主治醫師來做專題演講，除了內容非常實用精采之外，餐點更是無比豐盛！因此到了第二週之後，只要早上沒有科內的conference我就去參加morning report，中午有機會就去noon conference，除了獲得了很多實用的教學之外，還可以免費吃飯，真的是超級值得。
另外，醫院中常常也會舉辦各式各樣的演講活動，在院內報紙和Towers的電梯口都會有公布時間地點，有機會可以聽到大師演講。令我扼腕的是有一天早上是世界腎臟科權威Dr. Brenner （腎內教科書Brenner and Rector's The Kidney的作者，現為BWH nephrology榮譽主任）的演講我竟然沒有得到消息而錯過了。
總之，院內的各式meeting大多都歡迎任何人去參加，有時間去不同的meeting坐坐，即使聽不懂欣賞一下他們的態度與表演也都會很有收穫。還有一個很棒的Bonus就是大部分的meeting都會備有餐點，所以我在開頭就提到說其實在波士頓待一個月的花費並不會太多，我第二個禮拜過後沒有花錢買過早餐和午餐，只要用心尋找，在醫院裡面是很容易生存的。
Those MDs I Worked With
Consult team團隊不大，基本的成員其實只有fellow一位和一位主治醫師，不定時會加入住院醫師和medical student。第一個禮拜團隊中除了加入我之外還有一位R4住院醫師Natasha，專科訓練是Pediatrics + Global Health。所謂的global health訓練就是海外醫療，所以一般小兒科住院醫師訓練是三至四年，但因為加上每年約兩個月在海地的海外醫療服務，Natasha的完整訓練要五年才會完成。她從Yale Medical School畢業，非常聰明機智，與團隊相處很愉快。有一次她報告她剛接的新consult，從病人的病史病程檢驗數據到病人的煩惱一口氣報完，從頭到尾沒有看Note，非常的impressive！可惜我只有在round的時候會看到她，沒有機會更深入認識。
後三個禮拜住院醫師換成R3 LEA，出生於黎巴嫩，畢業後考取美國醫師執照，目前正在完成最後一年的內科醫師訓練，並且已經申請BWH/MGH的nephrology fellowship training program。她在團隊內時正好一篇systemic review論文被錄取，竟然是impact factor接近10的期刊！而且很巧的是，陸續有三位病人適用她的review中分析的藥物，而主治醫師聽完了她的簡報後，同意將藥物使用在病人身上，病人也如預期的有良好的反應。親眼見到文獻是如何改變醫療行為，我再次深深的感到身處在世界醫療最尖端！
最後，Jude是從敘利亞來的R1，她經過了一年的腎內訓練後先到倫敦待了一年，接著申請到獎學金來到BWH Nephrology transplant team訓練半年。她是我一整個月的好夥伴，因為我們兩個都算是國外見習生，英文都不是母語，講起話來反而比較輕鬆愉快。Transplant team也很忙，但她只要時間許可就都會跟我們consult team一起round，而且她雖然只是R1，但實力堅強，回答了我許多問題，非常感謝她！
最可惜的是一個月下來都沒有遇到任何來nephrology見習的哈佛醫學生，無法見識跟我們身處同樣階段的準醫師們求學的態度。其實Nephrology在美國不算是很熱門的專科，綜觀整個nephrology部門，不是美國edical
school畢業的attending其實還不少，fellow之中也有幾位是國外的醫學院畢業後才來美國接受訓練；相較之下熱門的外科就很少會看到國外畢業生。所以若考慮到美國行醫，這是一個值得再深入了解的部分。
醫院型態差異
美國醫療體係與台灣有蠻大的差別，首先，醫療在美國是一個極度昂貴的服務。去的第一天我就被他們的高級病房給嚇到了。大部分的房間都是單人房，最大的病房甚至比台灣的四人房還要大；每個人配置一位專屬護理人員，病房內還有菜單，床邊就有電話，病人全身連襪子都是醫院配置。只要有感染任何病菌，所有進入病房的人員都得使用拋棄式的隔離衣，聽枕器用完都要馬上整支消毒。CBC等data是每天抽，每天驗，資料非常完整。
他們的分級醫療制度也很完善，每位入院的病人幾乎都有自己的家庭醫師或是外面開業的專科醫師，他們來住院時外面的醫師會把所有過去的醫療記錄傳真給醫院，醫師之間有必要也會互相溝通討論病人過去與現在的情況。等病人出院時主治醫師又會將病人住院過程整理後寄給外面的開業醫師讓他們接手後續的照顧。病人對於自己的病情都非常了解，曾經吃過什麼藥、劑量多少、什麼時候換藥、為什麼會換藥等都清清楚楚。病房內大多時候
不會有家屬陪伴，只要病人清醒，任何的醫療處置幾乎都是病人自己做出決定。
他們的病例系統也電子化的很徹底，連血糖等資料也都是測量完直接從機器無限傳輸至電腦系統中，無論是病人院外的醫師打電話來，或是病人打電話來詢問病情，也都會詳實的記錄在病例當中。因此幾乎所有的病人都會有非常詳細的病史，讓醫師有很完整的資訊可以做出個人化的醫療。
結語
一個多月下來，雖然知識的確有所增長，但我想最大的收穫不是在於念了多少書，而是在那裡看到了許多優秀的醫師面對醫療的態度。雖然前面寫了不少對於帶我的fellow的怨言，但我必須承認他同時也是這次行程中影響我最深的人。他對於他的工作的熱情讓人印象深刻，雖然每天五點就到醫院開始一天的行程，也常常會抱怨病人、抱怨醫院行政，但還是可以感受出他是真心的喜愛工作。雖然不太會teaching，knowledge方面也許也沒有非常outstanding，但他常跟我說” I want you to learn our bedside manners.” 而我的確是學到了很多。他與病人溝通表達出的關心與同理心以及適度的幽默，完全的震撼了我，也讓我重新省思與定位醫師與病人之間的關係。說話的藝術是無法教的，只能親身感受與體會，而我很幸運的在哈佛上到了這重要的一個課程。
Evidence Based Medicine則是我學習到的另一個重要課題。在BWH可以觀察到一個現象，就是大家都讀了很多paper，非常的了解最新的脈動，病人所有處置都是主治醫師按照經驗與最新的evidence來決定。當然對於evidence不同醫師的看法也會不盡相同，常常在round的時候可看到fellow與attending討論的很熱烈，回家後也不時會收到fellow寄給整個團隊當天討論的相關topic的文獻資料讓大家做延伸閱讀。這樣踏實的做學問與醫治病人，不負世界頂尖的名聲。
最後，哈佛對於”oral presentation”的訓練遠比我們還要確實。每天的round負責病人的醫師都會對attending做一個brief卻完整的病人summary，提出自己的assessment與plan，然後再詢問主治醫師是否同意他的決定。報告時他們幾乎不看稿，連檢驗數據也記得都清清楚楚，思路清晰報告有條有理。每天這樣的口頭報告除了訓練他們的表達能力之外，也同時訓練了他們的系統性的思路與獨立處理病人的能力。這部份的能力我覺得是台灣的訓練過程中最缺乏的一部分，值得多加學習！
一個月的時間太短，沒辦法讓自己有大幅進步與成長；但最重要的是要勉勵自己將來漫長的學習道路上，要不時的回顧這一個月學到的態度與心得，時時鞭策自己朝向更傑出的目標邁進！
後記：Life in Boston
波士頓是個很有歐洲氣息的典雅小城市，搭乘地鐵就可以很方便的到達大部分的景點。Harvard Square 和 MIT都是一定要去朝聖一下的，在Harvard Square可以去吃一家很有名的漢堡店”Bartley’s Burger”，曾被票選為美國第一的漢堡。Harvard Medical School就在BWH後面，最主要的建築Gordon Hall可以憑醫院的證件進入，最上層有一個很美的小中庭。Harvard Medical School Library也可以憑醫院證件進入，但不能借書；六樓是NEJM的總部，裡面的人非常親切，我說明我是medical student他們竟然帶我進去做了一個小tour！ Children’s Hospital 是全美第一的兒童醫院，裡面的裝潢擺設非常的精美；而小麻的誕生地MGH則是一定要去參觀的景點，世界第一例麻醉手術就是在裡面的Ether Dome實行。波士頓市區的景點可以沿著Freedom Trail參觀，沿途是美國獨立革命的歷史，還有宣讀美國憲法的陽台。Shopping則可以考慮到Filene’s Basement或Marshall兩個outlet，可以撿到很多名牌便宜貨。Boston Modern Art Museum禮拜三晚上免費，很值得去看！若是冬天，附近有許多滑雪場，滑雪新手推薦到Wachusette Ski Area，路線平坦大條。另外，波士頓的龍蝦也是超級有名，五磅一整隻才200-300台幣，可以到大超市買活的回家蒸煮（請上
網查詢要如何煮），或是請超市幫你免費料理，無敵好吃！！
到了波士頓也記得聯絡Dr. Mei Lee，人非常nice，有任何問題都可以請她幫忙！有機會可以了解一下Dr Mei Lee的老公，他是非常傑出的高醫校友，對於高醫-哈佛基金會貢獻良多；但不幸英年早逝。
我們二月份正好碰上中國新年，很幸運的找到了一大群台灣-大陸的留學生們，一起熱熱鬧鬧的過了新年；最後一個禮拜又有機會和幾位從大陸到MGH的腦外醫師們一起聚餐，都是很棒的回憶。
Rotation之前約兩個多禮拜的時間我們則先在美西LA和Las Vegas玩了幾天，接著再去Grand Canyon和Utah National Parks租車走了趟八天的Road Trip，再去Toronto看了N i a g a r a F a l l s 。國家公園行程可以參考我寫的另一篇記錄： h t t p : / /www.backpackers.com.tw/forum/showthread.php?t=440928
Rotation結束後則是到NYC玩了一週左右再回台灣。大約兩個月的行程，緊繃的醫院見習配上繁華的城市和壯觀的大自然景觀，絕對是一輩子難忘的旅程！
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