醫學系郭又嘉-美國哈佛大學醫學院研修心得

一、緣起

從開始見習之後，自己就對於「學生」這個身份在醫院能做的事情存在許多疑問，比如：跟診的目的是什麼？跟刀卻不能刷手上刀台的目的是什麼？在病房跟主治醫師查房，而自己認真打的病歷卻沒人檢視並糾正錯誤，那認真打病歷的意義是什麼？太多疑問沒有解答，這種不適應體系的感覺，促使我尋找機會，離開台灣看看國外的環境。在眾多學校的選擇中，由於自己的外語能力只限於英文，所以學校的選擇也相對只剩美、韓、泰，但互相比較之後，更想去傳說中小麻以及眾多教科書的出產地，哈佛，做交換見習。

二、行前準備

到哈佛要準備的第一件事是最大的門檻：學費。一個月的學費約新台幣十五萬，加房租、保險、機票等等零零總總花費約需三十萬以上，對父母而言就是不小的負擔。但幸運的是，平常節儉的父母對於這關並沒有多說什麼就讓我通過了。剩下的事情相對簡單，最需要注意的反而是哈佛作業關係，只會在見習前一個月通知你是否錄取，所以如果那個月有連續假期（美國或台灣），可能要小心醫療責任險、健康險、電匯、交通等環節是否可以接續的上。

三、國外研修之課程學習

我這次選到的是MGH – Emergency care的 rotation，是我的第二籤；雖名為Emergency care，但其實是General surgery (Churchill team)在急診的照會團隊，俗稱PIT。它和主要的工作內容就是看急診病患的外科照會。而如果病人是手術後病發症、腎、小腸移植手術後任何健康狀況，或創傷等原因來到急診，急診醫師或是原開刀主治醫師覺得需要，就會照會我們。在談到工作內容前，令人震驚的是他們的急診是類似高醫加護病房的規格，在大部份的區域，有病床的人就能有自己一個人一間有水泥牆的房間，而且裡面的設備一應俱全：兩套氧氣、抽痰設備，胸管、氣管內管的設備一應俱全，更重要的是，每備房間裡面具有自己一整套的行動藥車，同時，所有的東西都是拋棄式的，tonique、彎盆、scalpel等等，落實嚴格的感控，同時不像台灣醫護人員隨時隨地都帶著口罩──天知道前一個流感病人的唾液是不是沾在上面的口罩，在美國，只有進入感控的房間需要戴上口罩，並規定一離開房間就要將口罩丟棄。影像的便利性也是令人注目的一點，在送出portable x-ray的order後，往往5分鐘內就會有人推著機器出現了（當然也不是每個病人都這麼順利，還是有病人CT order 開了6個小時後才做完）；急診也擁有自己的CT和影像科醫師判讀區，所以當臨床醫師有任何問題，走路1分鐘就可以找到值班影像科的主治醫師討論影像。

四、交換/研修之具體效益
PIT的教學制度很好，雖然照會本就是看天氣，一天一個人接一個或六個病人都有可能，但junior resident 會讓我們先去看病人，回來口頭報告一遍，並且詢問你的治療計劃為何；之後，他會再帶你去看病人一遍，重新做重點病史詢問和理學檢查，再由你先打病歷初稿，交給他後再做調整，這種方法雖然耗時，但教學意義真的很足夠，即使一天只有接兩個病人，卻是可以檢討自己對待病人、問診流程和理學檢查的兩個機會；同時，也很願意以非常保護病人的情況下，增加MEDICAL STUDENT的實作，所以通常會放PROCEDURE給你做，但同時他們也在場監督整個過程；除了放置鼻胃管，也有縫合傷口、使用DOPPLER找DP/PT PULSE的機會；總而言之，最大的差異就是，即使你是醫學生，MGH依然將你看成團隊的一份子，不要求過多的臨床業務，而是注重在實作中教學，讓我真正瞭解跟開刀、跟門診、跟查房的最主要的重點：成為團隊的一份子，主動詢問是否可以幫忙，從實作中學習。

在醫院內，我認為自己改變最多的是學會如何同理病患的感受，這要特別感謝我的Junior R: Travis D. Hull，他和病人的溝通真的很厲害，他總是能跟各類型的病患很快的稱兄道弟，並且，或許是因為在他們的文化中總是很客氣，他很能同理病患的感受，雖然和台灣和美國的病人因為文化背景的差異本身就在應答上有差異，但他對病人的禮貌，隱私的重視，和病人的同情，哪怕是對急診效率的抱怨，都能表達恰當的同理，也不接近責怪同事。同時，也因為前後兩週分別和兩位哈佛的醫學生一起上班，所以能詢問到他們的醫學院制度的差別，除了他們是graduate school之外，哈佛的學生只有一年半的lecture，一年的mandatory course，接下來半年是elective course，最後一年是research course，這也是讓我相當震憾的排法。

另外也很幸運的有機會看到許多急診刀，Urgent appendectomy、 Emergent splenectomy、Repair of aortic dissection等等，從病人的症狀，影像，到實際上外科醫師切開皮膚後視野下的病灶，從頭跟到尾，更能讓自己理解到診斷從來就不是靠單一檢查下定論，影像上懷疑盲腸扭轉，病史有部份類似的病人，也很有可能盲腸完全正常，綜合病史、理學檢查、影像上的異常，醫生還需要足夠的經驗，才能謹慎的寫出最有可能的診斷。

五、國外研修之生活學習

在抵達MGH前，因前一星期正好是2/28連假，所以也就提早出國，到紐約先停留三天，幸運的能到九一一事件紀念館、帝國大廈、美國自然史博物館參觀。其實最深刻的不只是美國的建築規模或收藏的規模多大，反而是相對的文化富足上差異很大。百老匯裡劇院林立，即使一張靠近舞台的票要價4000元，但去到Lion King劇院，每週演出4次的400人劇院，還是大爆滿；九一一事件紀念館的內容之詳盡，從事發前國安局接到的線報、嫌犯登機的影片、挾持飛機後乘客撥打電話的語音紀錄、到第一架和第二架飛機攻擊間的政府部門溝通問題、到事後救援的過程，每一絲每一縷都被撥開，令人豁然開朗；在他們的街上，彷彿在機場的入境大廳，到處都是不同國家的餐廳、不同文化的打扮，不同五官的臉龐，讓我很深刻的體會到，即使他們可能有種族歧視，但他們依然是容納最多文化差異的國家。

我的班是上一天休一天，從今天的中午到隔天的早上八點，所以如果幸運，大夜班沒照會，值班室也好睡的情況下，隔天就能有精神到處遊玩，抱著下次來到美國就是N年後的想法，去到Harvard Square, North End, Downtown Crossing等地方，但也很意外的發現，Boston並不像地圖上的感覺那麼大，用走路就可以走遍大半個Downtown Boston，換算成高雄的話大約就是高醫到美術術館的範圍吧。也真的感覺到美國和台灣的差異：美國人相對並沒有那麼勞累，沒有那麼多的工時，相對好的生活品質和生活體驗，即使物價較高，他們的工資還是能讓他們享受一定程度的生活。

六、感想與建議
進入醫院的時候，雖然托福分數還可以，但實際上遇到各種不同口音的病人和說話飛快的醫師們，還是要戰戰競競才能跟的上大部份的醫學用語，但當輪到自己看完病人回來要向住院醫師口頭報告時，就會恨不得自己可以在口語上呈現正確的文法和嚴謹的用詞，才不會呈現完全相反的意思，或結結巴巴導致住院醫師跟本聽不懂自己在說什麼，但平心而論，他們對國際交換學生的英文能力期待本來就和本地人不同，所以也沒有苛求我的口語流利程度；對於即將要去國外的學弟妹，出國前有時間一定要找機會看美劇或是相關的影片，TED或是演講相較於在美國會實際遇到的口說，還是清晰跟緩慢許多，當然，不論再怎麼努力學習英文，如果不是在當地長大的，還是會有相當的文化差異，所以在日常對話中一定會有許多一時之間無法參與或甚至無法理解的話題。

如果你是已經確定畢業後要參與美國RESIENT PROGRAM MATCH UP的人，這次出國對你而言會是能否拿到RECOMMENDATION OF LETTER (ROL)的關鍵，但如果你是以這個為目標，不建議你選我這個COURSE，因為在這個COURSE每天值班的主治不同，也難遇到DEAN / CHAIR MAN，所以理所當然的，和他們的相處時間會低於他們願意幫優秀學生撰寫ROL的時間；一般而言，大於兩個禮拜並且表現優異才會讓ATTENDING幫你撰寫ROL。另外幾個小小的建議，主動、積極、有自信：主動，主動打招呼，這點非常重要，在美國的文化中，不打招呼是相對不禮貌的，但當然，如果主治醫師正在開刀中，沒重要的事就別煩他了XD；積極，有問題盡量主動回答，當然有些住院醫師相對而言對交換學生不友善，但唯有答對問題才有辦法幫你自己加分，不回答問題有時候甚至比答錯更慘，因答錯還有機會表達自己的邏輯，也許只是部份不正確，但不回答至少和全錯一樣；有自信，問診、PE就不用說，但PROCEDURE最多只讓他們秀一次他們的做法給你看，” The second time, you should be comfortable to do it under supervision, or alone.”。最後，但最重要的一點，絕對不可以捏造或說謊，這點在美國是禁忌，沒問過的病史、沒做過的PE不可以打在病歷上，所以如果對病歷上WWP，LBM，c/f等等縮寫不甚理解的話，一定要主動詢問住院醫師。

        在醫院內，各種在高醫體系內對體制的疑問，在看到MGH的醫師繕打病歷、面對病人、熱心教學、醉心研究的態度後，完全讓自己擁有了不同的視角去面對，並看透體制內的根本問題是什麼；在醫院外，百老匯、MFA、911博物館可以看見他們為了一件事情可以投入多大的資金與多少的心力去完成一件看似簡單，卻把許多細節都做到完美的處事態度；Liberty Island可以看見雖然他們仍對immigrant有偏見，但卻仍是包容最多國家移民和文化，並力保大多數人的自由的法制國家。此次走訪紐約、波士頓，可以說完全改變自己對於「生活」的觀點，並且更確認未來的方向應向何處、並應如何前行。即使給我100次重新選擇是否出國的機會，我想，我其中101次都會選擇去Harvard。

醫學院附設醫院外觀

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