後醫系四年級劉承翰姐妹校交換心得
研習時間:2011/03/28~2011/04/24
研習地點:Harvard Medical School,Boston
活動名稱:Harvard International Exchange Clerkship Program
研習類別:姐妹校交換
哈佛，是一種生活!
If You Feel You're In Control,
You're Not Going Fast Enough - M. Andretti
1. 準備期間
每個人都會分享去哈佛之前的辛酸血淚奮鬥史，因為對不是在美國念書的我們來說，口試是整個準備過程中最辛苦的一關。大家都有自己的一套，但我想分享的是，只要認真的去準備，就算最後結果不盡理想，但這個準備的過程裡，我們已經踏實地面對自己，也學到了那些準備的醫學資料。不要單打獨鬥，從準備的開始到資料的填寫，如果有其他人可以double check或是有心得可以分享，那就是我們快速進步前往哈佛的時候。
“Eat That Frog! 21 Great Ways to Stop Procrastinating and Get More Done in Less Time”這本書教我們一件事，如果一天一定要吃一隻青蛙，那就一早醒來吃了他。如果有很多青蛙要吃，那就先吃最大隻的。任何時間都讓自己保持在學習的機會中，並且現在就馬上去做，如果你英文不好，現在就把Facebook關掉，把你的首頁從Yahoo換成CNN或是NewYorkTimes(現在要付費了)。如果你醫學知識不夠，那就把你的patient拿出來，用英文報告給自己聽，去找小麻把相關的知識整理起來。去哈佛後會發現，是他們的生活習慣讓他們這麼優秀，是他們的態度讓他們建立出競爭力的最好寶座。
2. 選填志願
在填想去的科別的時候，我是以個人興趣來填，聽學長姐的經驗分享，發現有些人去的科別可能是第40-50順位，只怕我選哈佛，哈佛不選我。還是乖乖的把網路上每一科的特點及要求看完，填了快九十個科別，再反覆地思考每個科別的前後順序。很幸運地，我填的第一個志願是麻州總醫院Massachusetts General Hospital (MGH)的皮膚科，也是我接下來一個月哈佛待的地方。
收到confirmation letter的那一刻興奮得大叫一聲；一方面是成功的把這件事好好的做好了，我做到了，一方面是matching到的科別是我的第一志願。但接下來是就算去過兩間醫院的皮膚科見習，對皮膚科的陌生及對用英文表達皮膚疾病的能力讓我馬上拉回了現實。在我去哈佛前，我一定要變強! 光有決心是不夠的，努力也需要練習。去合記買了三本皮膚科的書，再把Toronto notes及共筆拿出來重新念過一遍是最迫切需要的事。
You have been scheduled for a clerkship (indicated below) for the * Apr * rotation starting and ending on these dates: * 3/28/2011 * to * 4/24/2011 *. No variations on the Harvard clinical clerkship dates are possible.
看到上面的文字，反覆看了幾次才意會到我該訂機票了!
3. 麻州總醫院
在查爾斯河一畔白色建築是Bulfinch Building，於1821啟用，也是現在麻州總醫院的原址。以前可以透過馬車或是坐船來到這裡看病。後來海被陸地填起來了，原本的海就是現在那邊被稱為Backbay的地區。Back bay的名稱由此而來。右邊的是舊的哈佛醫學院，而最左邊是被稱為the brick的隔離病房。
10/16/1846年在這間現在被稱為Ether Dome(乙醚廳房)的房間，William T. G. Morton 在John C. Warren幫病人Gilbert開刀時，在醫學史上第一次使用麻醉性的氣體來麻醉病人。外科及麻醉科的新紀元至此展開! (很難想像以前的無菌觀念，醫師還是穿著西裝開刀。帥，但是對病人來說相當危險)。
哈佛醫學院四個學院之一: Holmes Society。就像哈利波特一樣，醫學生進入哈佛醫學院後就被隨機地分入四個學院。而四個學院就從大一開始良性的競爭。與人競爭時，會彼此感染對方的熱情與信念，讓自己做事的效率加倍。競爭的習慣，成就了哈佛醫學生的不凡。
4. 皮膚科
哈佛放在網頁上對皮膚科的介紹:
DE501M.J
Dermatology Clinical Clerkship
Description:
The course provides concentrated experience in: 1) the diagnosis and treatment of diseases that primarily affect the skin; and 2) the recognition of skin changes that reflect multisystem disease. The Department of Dermatology has ambulatory and inpatient facilities in the BIDMC, BWH, CH, MGH, and VAMC (West Roxbury), and is affiliated with the Lahey Clinic. Each student will be assigned primarily to one of these units on the first morning of the course at a meeting with the chief resident. The students will do their clinics and consultations at the assigned sites and will participate in joint teaching activities at MGH and the Longwood Area hospitals. Under the supervision of faculty members of the Department of Dermatology, students will actively participate as clinical clerks in the diagnosis and therapy of patients with dermatologic problems at one or more of the hospitals listed above; the majority of patients will be ambulatory. Competency in performing several of the diagnostic and therapeutic procedures will be attained by the students. Students will also participate in clinical-pathological conferences, consultation and departmental rounds, and weekly diagnostic conferences. Student-specific teaching activities include a weekly didactic lecture and a seminar with the chief resident for which each student presents a talk.
Learning Goals:
Achieve fluency in description of lesions and eruptions.Generate a basic differential diagnosis in approach to dermatologic disease.Understand pathophysiology of basic skin diseases and relate gross pathology to microscopic pathology.Develop an approach to treatment for basic dermatologic diagnoses, relying on the underlying science.
一開始看網頁上的介紹會認為有機會在各個醫院穿梭，但實際上在去皮膚科報到的前一個禮拜會收到來自Chief Resident的信 :
Hello James, Kimberly, Cheng-Han, Maria, and Fredy,
Hi! First of all, please let us know if you do not go by the first names noted above.
Welcome to Dermatology! We are looking forward to your rotation. We are the chief residents and are writing to get your site preferences for your rotation (3/28-4/24). Please respond and rank the following sites 1-5 (1=most preferred; 5=least preferred).
___ BIDMC (Beth Israel Deaconess Hospital)
___ BWH (Brigham and Women's Hospital)
___ Children's Hospital Boston
___ Lahey
___ MGH (Massachusetts General Hospital)
對美國的醫學生來說，挑選這幾間醫院跟他們自己住的地方，那一科的風評或是之前同學去的經驗來決定。信上面的James就是我後來最好的朋友，也是將來的MGH內科住院醫師，他倒是如此跟我說”In BIDMC or BWH they always talk to you and teach you, but in MGH, they always yell at you!”對世界上聞名的醫院來說，或許是如此吧。如果你的醫學知識不夠，對病人不夠細心，那是沒有任何藉口或理由的。你就是不夠認真。別人會問我為什麼要去哈佛，為什麼要選MGH，我的理由是如果大家都說哈佛或是麻州是最好的，那我要自己親身體驗來證明他們到底是好在哪裡。所以當初選擇了MGH，事後也證明當初的選擇沒有錯，滿滿的收穫，滿滿的回憶。
5. 美國
春天的查爾斯河看起來很舒服，但波士頓的寒風跟空中英語教室Advance兩倍速的英文吹來時，還是會讓你想把剛剛吃的漢堡全部吐出來。
來美國四次了， 是波士頓的第一個晚餐，很難吃。恩，真的很難吃(旅遊書都亂寫)，但能跟朋友一起分享這種經驗還是可以讓我回味無窮。
Facebook 上我是這麼說著: 好像小學生，六個小時後就要搭地鐵去哈佛醫學院教學醫院，正式開始這邊的學習，既緊張又興奮！一切從早上七點半跟總醫師在醫院前的星巴克討論開始，睡不著了，希望一切順利。
6. Clerkship in Dermatology
去到那邊回來的第一個感想是，原來皮膚科這麼有趣! 在麻州總醫院的皮膚科並沒有自己的病房。整間醫院是由兩位主治醫師及許多的住院醫師一手撐起的。所以在那邊白天的醫院生活就是不停地看照會。一天下來可能只有3-4個，但多的時候可以看到9-10個照會。特別的地方就在於看照會的時候是到各 科的病房，所以可以把整間醫院跑透透，幾乎每個科別都去過了(整形外科的冰箱裡總是有吃不完的冰淇淋，而神經內科的護士總是會對你微笑，說一些讓你笑到停不下來的家庭小故事)。有趣的地方在於麻州總醫院是世界一等一的醫院，所以病人的病史都非常地複雜，常常病例都厚到要拆成很多本來放，每個病人的故事也都非常有趣。(在21F遇到了這輩子遇過最有錢的人，沙皇的女兒。病房的入口有2-3名警衛，走廊旁邊以奢華器皿盛著滿滿的食物及水果，右邊的小廳房是從阿拉伯來的隨行醫師5-6名，左邊是公主的病房，旁邊襯著以黃金編織而成的雞蛋型藝術品)。
我們的工作就是在主治醫師查房前，盡可能地去詢問每一個小細節，寫照會的紀錄並找出可能的病因。在短短的時間裡，要了解一個病人的病史，生活背景，還要把它記憶下來完整的呈現給主治醫師，並同理心地對待病人及他們的家人，對我來說是很大的挑戰。This is why I have to come. 皮膚科相當有趣的地方在於皮膚病可以是只侷限於皮膚本身的疾病，也可以是系統性疾病或是內分泌疾病等而以皮膚疾病來呈現，所以詢問病人的病史就非常的重要，不能漏下任何一個小細節。例如我們會問Do you have rashes in the sun? What’s your occupation? Did you go to or work in the forest these days? What kind of clothes do you usually wear? 等等生活上相當細微且繁瑣的問題。
除了詳細的理學檢查及病史詢問之外，皮膚科本身的檢查可以用肉眼觀察或是可以用dermatoscope或是Wood’s lamp，Tzanc smear，KOH等來驗證你的鑑別診斷。但如果我們都沒辦法從這些檢查中獲得我們想要的答案時，我們就需要做皮膚的切片檢查Skin biopsy。在這邊只要好好的交代自己的身分，並有耐心地把接下來要做的檢查好好的解釋給病人聽後，在住院醫師的監督下，我們是可以自己做skin biopsy的!
要一手扛起責任，又能好好的從病人學習，真的是一位醫學生感到最幸福的事。
除了在病房的日子外，一個禮拜三次的門診時間裡，他們會幫你安排一位主治醫師。同樣地我們的工作就是在主治醫生看病人前，由我自己先進去診間詢問病史，並把觀察到及想到的疾病報告給主治醫師聽，這樣的好處是你會有非常多的機會可以練習history taking，學習用英文跟病人溝通的技巧，同時可以快速地建立起常見疾病的鑑別診斷。而在門診中會看到美國人常好發的皮膚疾病，例如: acne, eczema, psoriasis, seborrheic dermatitis, or skin cancer，藉由反覆的練習，可以漸漸地熟悉治療及皮膚的型態。
Thomas B. Fitzpatrick, the founding Author and one of the giants of dermatology, a man who had moved the world of dermatology. 皮膚科的聖經有一本就是他寫的，而另一位Richard A. Johnson也是MGH皮膚科的奇蹟。
7. 皮膚科的評分
在哈佛的網頁上有清楚的寫著
High Honors:
Displays most or all of the following qualities:
- Observation on rotation: Consistently complete, accurate, and efficient history and physical exam, even on the most complicated patients. Consistently excellent morphologic descriptions and excellent visual diagnosis skills. Knowledge base is superior in both breadth and depth. Consistently able to apply sophisticated understanding of pathophysiology to clinical context. Consistently models highest level of skill in procedural techniques. Differential diagnosis reflects highly sophisticated reasoning process. Understand use of tests/procedures with comprehensive treatment plans. Consistently models superior communication skills, and written and verbal presentations are consistently cogent, efficient and sophisticated. Behavior models the highest standards of integrity, reliability, and collegiality.
- Exceptional end-of-rotation student presentation.
- Exceptional performance on the final exam.
所以如果想在這拿到高分，不僅是最後的筆試要拿到高分，更要珍惜每次可以表現的機會。每個來到這邊的醫學生都非常的積極，對他們來說，把一個病人的病史不看資料從頭到尾的背誦出來就像是家常便飯一樣輕鬆。所以不管是要做presentation，在病房報告自己的病人，或是查房的時候都要把自己最好的一面表現出來，常常到家都是晚上一兩點。
過程雖然很辛苦，但收穫是在自己身上，每天我都會對自己如此說著。
美國人好發的皮膚疾病與東方人不同，加上麻州名氣的影響，在這可以看到很罕見或是很嚴重的病人。只要跟病人好好溝通，他們會讓你拍照，但是拍照前要簽名一份文件確保病人的隱私。維護病人的權利是我們最重要的功課之一。
8. Patient Centered
在台灣的醫學教育或是在醫院的環境中，學長姐常常不斷地提醒我們要以病人為中心的思維來設想自己該做的事。但從課本上能看見的往往是冰冷冷的字句寫著要系統性的來看一個疾病，要對病人有同理心等等。在麻州我看見了之前想像不到的patient centered care。在醫院跟著主治醫師查房的時候，常常會有一個情境是許多住院醫師及主治醫師，為了一位病人而召開combine meeting。而一個早上的時間，可能就只花在2-3個病人身上。看著這麼多優秀的醫師為了同一個病人的治療在努力，甚至是社工團隊，護理人員及心理團隊的加入，讓我覺得能在這裡生病就某層次上而言，是一件幸福的事。
這裡的Grand round是很不一樣的事。之前經驗中grand round是主任會一床一床的查病房裡每一位病人，整個團隊從跟主任站最近的住院醫師，到拖在最遠的見習醫師。隊伍很浩大，但其實能實質上聽到並且學習到的機會，可能就只有離主任最近的住院醫師而已。在MGH的皮膚科grand round是每兩個禮拜住院醫師會與門診或是病房的主治醫師討論，找出5-6位比較典型或是有趣且複雜的病人來待在各診間。而每一位主治醫師及住院醫師就會自動分成3-5個人一小組，到每一個診間快速的詢問並檢查每一個病人。大家在心中有一個答案後，約半個小時後集合在一間會議室，把心中的想法跟鑑別診斷說出來互相討論，而住院醫師再慢慢地說明更多這位病人的病史或是病理切片的結果，大家再一番地討論這位病人最適合的治療。有這麼多位醫師一起討論同一位病人的狀況，不僅討論本身可以找出最適合的治療選項，同時也可以讓大家藉由討論的過程而讓自己成長，是一個雙贏的局面。看了就很為大家感到開心J。
9. 最大的收穫
在outlet買到了超便宜的Tommy，在NEJM辦公室拿到了最新一期的期刊，在紐約吃到了米其林三星的餐廳。
哈佛，是一種生活!
有計畫地念書學習，有規劃策略地玩。只是單純一直背書，熱情隨時都有可能瓦解。
這一趟短短30多天的哈佛之行，除了自己本身的成長，英文的進步，在醫學上病史的詢問、病例的書寫及上台報告之外，最大的收穫來自於認識許多好朋友，許多世界上最頂尖的人才!在皮膚科的30個日子很高興認識了James (照片中的黑人)，他是preparation H(擦痔瘡的藥膏名稱，意指大學時期是念Harvard University，後來又接著念Harvard Medical School的學生)。到他們家的那幾天，他們回家休息就先打開電視，聽聽當天的新聞，但隨即就拿起一本醫學的Q&A的書來看，我問他你不用休息嗎?James說你不覺得這個疾病真的很有趣嗎? 哈佛的朋友實習完了來到他們家裡，聊天的內容竟然是某一篇期刊有趣的地方及醫學統計上發現有趣的現象。這是我認識的James。他未婚妻的好手藝，他們對醫學的熱忱，對病人的掌握，總是啟發著我也一直推動著我在醫學的路上邁進，直到今天還是持續地每3-4天跟大家有信件上的往來。
Jerry!
Great to hear that you had a safe and uneventful trip. Did all of the iPad2's arrive safely as well? I am getting ready for graduation. Stephanie and I are moving into our new apartment (lots of work!) and we are waiting for warm weather. Everything is going alright. Everyone misses you here as well.
James
Hi Jerry,
Thanks for the photos! Our presentation went well and we included a bunch of your photos into the power point.
I'm glad you have some fun stories to share with your friends back home. Esther and I recently returned from a dermatology meeting in Phoenix, Arizona; there were many Taiwanese dermatologists present at the meeting.
Best of luck with all of your pursuits and keep on moving!
Susan
James剛跟他女朋友求婚了，希望對心臟科相當有興趣的他可以來台灣參加心臟醫學會，順便度蜜月。我跟他約好了，一起努力做研究，認真念書，當個負責任的好醫師。
研習地點:Harvard Medical School,Boston
活動名稱:Harvard International Exchange Clerkship Program
研習類別:姐妹校交換
哈佛，是一種生活!
If You Feel You're In Control,
You're Not Going Fast Enough - M. Andretti
1. 準備期間
每個人都會分享去哈佛之前的辛酸血淚奮鬥史，因為對不是在美國念書的我們來說，口試是整個準備過程中最辛苦的一關。大家都有自己的一套，但我想分享的是，只要認真的去準備，就算最後結果不盡理想，但這個準備的過程裡，我們已經踏實地面對自己，也學到了那些準備的醫學資料。不要單打獨鬥，從準備的開始到資料的填寫，如果有其他人可以double check或是有心得可以分享，那就是我們快速進步前往哈佛的時候。
“Eat That Frog! 21 Great Ways to Stop Procrastinating and Get More Done in Less Time”這本書教我們一件事，如果一天一定要吃一隻青蛙，那就一早醒來吃了他。如果有很多青蛙要吃，那就先吃最大隻的。任何時間都讓自己保持在學習的機會中，並且現在就馬上去做，如果你英文不好，現在就把Facebook關掉，把你的首頁從Yahoo換成CNN或是NewYorkTimes(現在要付費了)。如果你醫學知識不夠，那就把你的patient拿出來，用英文報告給自己聽，去找小麻把相關的知識整理起來。去哈佛後會發現，是他們的生活習慣讓他們這麼優秀，是他們的態度讓他們建立出競爭力的最好寶座。
2. 選填志願
在填想去的科別的時候，我是以個人興趣來填，聽學長姐的經驗分享，發現有些人去的科別可能是第40-50順位，只怕我選哈佛，哈佛不選我。還是乖乖的把網路上每一科的特點及要求看完，填了快九十個科別，再反覆地思考每個科別的前後順序。很幸運地，我填的第一個志願是麻州總醫院Massachusetts General Hospital (MGH)的皮膚科，也是我接下來一個月哈佛待的地方。
收到confirmation letter的那一刻興奮得大叫一聲；一方面是成功的把這件事好好的做好了，我做到了，一方面是matching到的科別是我的第一志願。但接下來是就算去過兩間醫院的皮膚科見習，對皮膚科的陌生及對用英文表達皮膚疾病的能力讓我馬上拉回了現實。在我去哈佛前，我一定要變強! 光有決心是不夠的，努力也需要練習。去合記買了三本皮膚科的書，再把Toronto notes及共筆拿出來重新念過一遍是最迫切需要的事。
You have been scheduled for a clerkship (indicated below) for the * Apr * rotation starting and ending on these dates: * 3/28/2011 * to * 4/24/2011 *. No variations on the Harvard clinical clerkship dates are possible.
看到上面的文字，反覆看了幾次才意會到我該訂機票了!
3. 麻州總醫院
在查爾斯河一畔白色建築是Bulfinch Building，於1821啟用，也是現在麻州總醫院的原址。以前可以透過馬車或是坐船來到這裡看病。後來海被陸地填起來了，原本的海就是現在那邊被稱為Backbay的地區。Back bay的名稱由此而來。右邊的是舊的哈佛醫學院，而最左邊是被稱為the brick的隔離病房。
10/16/1846年在這間現在被稱為Ether Dome(乙醚廳房)的房間，William T. G. Morton 在John C. Warren幫病人Gilbert開刀時，在醫學史上第一次使用麻醉性的氣體來麻醉病人。外科及麻醉科的新紀元至此展開! (很難想像以前的無菌觀念，醫師還是穿著西裝開刀。帥，但是對病人來說相當危險)。
哈佛醫學院四個學院之一: Holmes Society。就像哈利波特一樣，醫學生進入哈佛醫學院後就被隨機地分入四個學院。而四個學院就從大一開始良性的競爭。與人競爭時，會彼此感染對方的熱情與信念，讓自己做事的效率加倍。競爭的習慣，成就了哈佛醫學生的不凡。
4. 皮膚科
哈佛放在網頁上對皮膚科的介紹:
DE501M.J
Dermatology Clinical Clerkship
Description:
The course provides concentrated experience in: 1) the diagnosis and treatment of diseases that primarily affect the skin; and 2) the recognition of skin changes that reflect multisystem disease. The Department of Dermatology has ambulatory and inpatient facilities in the BIDMC, BWH, CH, MGH, and VAMC (West Roxbury), and is affiliated with the Lahey Clinic. Each student will be assigned primarily to one of these units on the first morning of the course at a meeting with the chief resident. The students will do their clinics and consultations at the assigned sites and will participate in joint teaching activities at MGH and the Longwood Area hospitals. Under the supervision of faculty members of the Department of Dermatology, students will actively participate as clinical clerks in the diagnosis and therapy of patients with dermatologic problems at one or more of the hospitals listed above; the majority of patients will be ambulatory. Competency in performing several of the diagnostic and therapeutic procedures will be attained by the students. Students will also participate in clinical-pathological conferences, consultation and departmental rounds, and weekly diagnostic conferences. Student-specific teaching activities include a weekly didactic lecture and a seminar with the chief resident for which each student presents a talk.
Learning Goals:
Achieve fluency in description of lesions and eruptions.Generate a basic differential diagnosis in approach to dermatologic disease.Understand pathophysiology of basic skin diseases and relate gross pathology to microscopic pathology.Develop an approach to treatment for basic dermatologic diagnoses, relying on the underlying science.
一開始看網頁上的介紹會認為有機會在各個醫院穿梭，但實際上在去皮膚科報到的前一個禮拜會收到來自Chief Resident的信 :
Hello James, Kimberly, Cheng-Han, Maria, and Fredy,
Hi! First of all, please let us know if you do not go by the first names noted above.
Welcome to Dermatology! We are looking forward to your rotation. We are the chief residents and are writing to get your site preferences for your rotation (3/28-4/24). Please respond and rank the following sites 1-5 (1=most preferred; 5=least preferred).
___ BIDMC (Beth Israel Deaconess Hospital)
___ BWH (Brigham and Women's Hospital)
___ Children's Hospital Boston
___ Lahey
___ MGH (Massachusetts General Hospital)
對美國的醫學生來說，挑選這幾間醫院跟他們自己住的地方，那一科的風評或是之前同學去的經驗來決定。信上面的James就是我後來最好的朋友，也是將來的MGH內科住院醫師，他倒是如此跟我說”In BIDMC or BWH they always talk to you and teach you, but in MGH, they always yell at you!”對世界上聞名的醫院來說，或許是如此吧。如果你的醫學知識不夠，對病人不夠細心，那是沒有任何藉口或理由的。你就是不夠認真。別人會問我為什麼要去哈佛，為什麼要選MGH，我的理由是如果大家都說哈佛或是麻州是最好的，那我要自己親身體驗來證明他們到底是好在哪裡。所以當初選擇了MGH，事後也證明當初的選擇沒有錯，滿滿的收穫，滿滿的回憶。
5. 美國
春天的查爾斯河看起來很舒服，但波士頓的寒風跟空中英語教室Advance兩倍速的英文吹來時，還是會讓你想把剛剛吃的漢堡全部吐出來。
來美國四次了， 是波士頓的第一個晚餐，很難吃。恩，真的很難吃(旅遊書都亂寫)，但能跟朋友一起分享這種經驗還是可以讓我回味無窮。
Facebook 上我是這麼說著: 好像小學生，六個小時後就要搭地鐵去哈佛醫學院教學醫院，正式開始這邊的學習，既緊張又興奮！一切從早上七點半跟總醫師在醫院前的星巴克討論開始，睡不著了，希望一切順利。
6. Clerkship in Dermatology
去到那邊回來的第一個感想是，原來皮膚科這麼有趣! 在麻州總醫院的皮膚科並沒有自己的病房。整間醫院是由兩位主治醫師及許多的住院醫師一手撐起的。所以在那邊白天的醫院生活就是不停地看照會。一天下來可能只有3-4個，但多的時候可以看到9-10個照會。特別的地方就在於看照會的時候是到各 科的病房，所以可以把整間醫院跑透透，幾乎每個科別都去過了(整形外科的冰箱裡總是有吃不完的冰淇淋，而神經內科的護士總是會對你微笑，說一些讓你笑到停不下來的家庭小故事)。有趣的地方在於麻州總醫院是世界一等一的醫院，所以病人的病史都非常地複雜，常常病例都厚到要拆成很多本來放，每個病人的故事也都非常有趣。(在21F遇到了這輩子遇過最有錢的人，沙皇的女兒。病房的入口有2-3名警衛，走廊旁邊以奢華器皿盛著滿滿的食物及水果，右邊的小廳房是從阿拉伯來的隨行醫師5-6名，左邊是公主的病房，旁邊襯著以黃金編織而成的雞蛋型藝術品)。
我們的工作就是在主治醫師查房前，盡可能地去詢問每一個小細節，寫照會的紀錄並找出可能的病因。在短短的時間裡，要了解一個病人的病史，生活背景，還要把它記憶下來完整的呈現給主治醫師，並同理心地對待病人及他們的家人，對我來說是很大的挑戰。This is why I have to come. 皮膚科相當有趣的地方在於皮膚病可以是只侷限於皮膚本身的疾病，也可以是系統性疾病或是內分泌疾病等而以皮膚疾病來呈現，所以詢問病人的病史就非常的重要，不能漏下任何一個小細節。例如我們會問Do you have rashes in the sun? What’s your occupation? Did you go to or work in the forest these days? What kind of clothes do you usually wear? 等等生活上相當細微且繁瑣的問題。
除了詳細的理學檢查及病史詢問之外，皮膚科本身的檢查可以用肉眼觀察或是可以用dermatoscope或是Wood’s lamp，Tzanc smear，KOH等來驗證你的鑑別診斷。但如果我們都沒辦法從這些檢查中獲得我們想要的答案時，我們就需要做皮膚的切片檢查Skin biopsy。在這邊只要好好的交代自己的身分，並有耐心地把接下來要做的檢查好好的解釋給病人聽後，在住院醫師的監督下，我們是可以自己做skin biopsy的!
要一手扛起責任，又能好好的從病人學習，真的是一位醫學生感到最幸福的事。
除了在病房的日子外，一個禮拜三次的門診時間裡，他們會幫你安排一位主治醫師。同樣地我們的工作就是在主治醫生看病人前，由我自己先進去診間詢問病史，並把觀察到及想到的疾病報告給主治醫師聽，這樣的好處是你會有非常多的機會可以練習history taking，學習用英文跟病人溝通的技巧，同時可以快速地建立起常見疾病的鑑別診斷。而在門診中會看到美國人常好發的皮膚疾病，例如: acne, eczema, psoriasis, seborrheic dermatitis, or skin cancer，藉由反覆的練習，可以漸漸地熟悉治療及皮膚的型態。
Thomas B. Fitzpatrick, the founding Author and one of the giants of dermatology, a man who had moved the world of dermatology. 皮膚科的聖經有一本就是他寫的，而另一位Richard A. Johnson也是MGH皮膚科的奇蹟。
7. 皮膚科的評分
在哈佛的網頁上有清楚的寫著
High Honors:
Displays most or all of the following qualities:
- Observation on rotation: Consistently complete, accurate, and efficient history and physical exam, even on the most complicated patients. Consistently excellent morphologic descriptions and excellent visual diagnosis skills. Knowledge base is superior in both breadth and depth. Consistently able to apply sophisticated understanding of pathophysiology to clinical context. Consistently models highest level of skill in procedural techniques. Differential diagnosis reflects highly sophisticated reasoning process. Understand use of tests/procedures with comprehensive treatment plans. Consistently models superior communication skills, and written and verbal presentations are consistently cogent, efficient and sophisticated. Behavior models the highest standards of integrity, reliability, and collegiality.
- Exceptional end-of-rotation student presentation.
- Exceptional performance on the final exam.
所以如果想在這拿到高分，不僅是最後的筆試要拿到高分，更要珍惜每次可以表現的機會。每個來到這邊的醫學生都非常的積極，對他們來說，把一個病人的病史不看資料從頭到尾的背誦出來就像是家常便飯一樣輕鬆。所以不管是要做presentation，在病房報告自己的病人，或是查房的時候都要把自己最好的一面表現出來，常常到家都是晚上一兩點。
過程雖然很辛苦，但收穫是在自己身上，每天我都會對自己如此說著。
美國人好發的皮膚疾病與東方人不同，加上麻州名氣的影響，在這可以看到很罕見或是很嚴重的病人。只要跟病人好好溝通，他們會讓你拍照，但是拍照前要簽名一份文件確保病人的隱私。維護病人的權利是我們最重要的功課之一。
8. Patient Centered
在台灣的醫學教育或是在醫院的環境中，學長姐常常不斷地提醒我們要以病人為中心的思維來設想自己該做的事。但從課本上能看見的往往是冰冷冷的字句寫著要系統性的來看一個疾病，要對病人有同理心等等。在麻州我看見了之前想像不到的patient centered care。在醫院跟著主治醫師查房的時候，常常會有一個情境是許多住院醫師及主治醫師，為了一位病人而召開combine meeting。而一個早上的時間，可能就只花在2-3個病人身上。看著這麼多優秀的醫師為了同一個病人的治療在努力，甚至是社工團隊，護理人員及心理團隊的加入，讓我覺得能在這裡生病就某層次上而言，是一件幸福的事。
這裡的Grand round是很不一樣的事。之前經驗中grand round是主任會一床一床的查病房裡每一位病人，整個團隊從跟主任站最近的住院醫師，到拖在最遠的見習醫師。隊伍很浩大，但其實能實質上聽到並且學習到的機會，可能就只有離主任最近的住院醫師而已。在MGH的皮膚科grand round是每兩個禮拜住院醫師會與門診或是病房的主治醫師討論，找出5-6位比較典型或是有趣且複雜的病人來待在各診間。而每一位主治醫師及住院醫師就會自動分成3-5個人一小組，到每一個診間快速的詢問並檢查每一個病人。大家在心中有一個答案後，約半個小時後集合在一間會議室，把心中的想法跟鑑別診斷說出來互相討論，而住院醫師再慢慢地說明更多這位病人的病史或是病理切片的結果，大家再一番地討論這位病人最適合的治療。有這麼多位醫師一起討論同一位病人的狀況，不僅討論本身可以找出最適合的治療選項，同時也可以讓大家藉由討論的過程而讓自己成長，是一個雙贏的局面。看了就很為大家感到開心J。
9. 最大的收穫
在outlet買到了超便宜的Tommy，在NEJM辦公室拿到了最新一期的期刊，在紐約吃到了米其林三星的餐廳。
哈佛，是一種生活!
有計畫地念書學習，有規劃策略地玩。只是單純一直背書，熱情隨時都有可能瓦解。
這一趟短短30多天的哈佛之行，除了自己本身的成長，英文的進步，在醫學上病史的詢問、病例的書寫及上台報告之外，最大的收穫來自於認識許多好朋友，許多世界上最頂尖的人才!在皮膚科的30個日子很高興認識了James (照片中的黑人)，他是preparation H(擦痔瘡的藥膏名稱，意指大學時期是念Harvard University，後來又接著念Harvard Medical School的學生)。到他們家的那幾天，他們回家休息就先打開電視，聽聽當天的新聞，但隨即就拿起一本醫學的Q&A的書來看，我問他你不用休息嗎?James說你不覺得這個疾病真的很有趣嗎? 哈佛的朋友實習完了來到他們家裡，聊天的內容竟然是某一篇期刊有趣的地方及醫學統計上發現有趣的現象。這是我認識的James。他未婚妻的好手藝，他們對醫學的熱忱，對病人的掌握，總是啟發著我也一直推動著我在醫學的路上邁進，直到今天還是持續地每3-4天跟大家有信件上的往來。
Jerry!
Great to hear that you had a safe and uneventful trip. Did all of the iPad2's arrive safely as well? I am getting ready for graduation. Stephanie and I are moving into our new apartment (lots of work!) and we are waiting for warm weather. Everything is going alright. Everyone misses you here as well.
James
Hi Jerry,
Thanks for the photos! Our presentation went well and we included a bunch of your photos into the power point.
I'm glad you have some fun stories to share with your friends back home. Esther and I recently returned from a dermatology meeting in Phoenix, Arizona; there were many Taiwanese dermatologists present at the meeting.
Best of luck with all of your pursuits and keep on moving!
Susan
James剛跟他女朋友求婚了，希望對心臟科相當有興趣的他可以來台灣參加心臟醫學會，順便度蜜月。我跟他約好了，一起努力做研究，認真念書，當個負責任的好醫師。
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