醫學系六年級葉景峰哈佛見習交換心得
研習時間:2011/01/31~2011/02/27
研習地點:美國哈佛大學
活動名稱:哈佛見習交換
研習類別:姐妹校交換
滿滿的感謝
從小到大，想必大家都對哈佛大學懷有遙不可及的憧憬，對於一直是全美第一的常春籐名校，都曾懷抱過夢想自已走在哈佛美麗的yard之中，在草地上拿著一本書席地而坐，跟同學討論上一節上課的內容。在考上醫學院之後，大家也都知道哈佛醫學院一直是每個醫學生的聖地，全世界排名第一的醫學院，主要與哈佛醫學院合作的五家醫院 ＭGH, BWH, BIDMC, CHB, DFCC 一直在人類醫學研究中扮演著領先且相當有指標性的翹楚，美國世界一流的醫療環境與醫療資源，也都相當值得一窺神秘面紗。
非常幸運高醫是全台灣唯一跟哈佛大學醫學院締結姐妹校的學校，也感謝許許多多在背後為哈佛基金會努力的前輩非常感謝高醫董事會陳田植董事長、Dr.Mei與其已故的先生李沐恩先生、高醫蔡瑞熊前校長與一同為哈佛基金會付出的大
家。國際事務中心的網站有Harvard-Kmu alliance的簡介其設立。
美國私立大學的學費昂貴，雖然有拿到基金會的部分補助，但美國的住宿費、機票費與其它生活開銷仍是經濟上一大負擔，非常感謝辛苦工作的爸媽能給予我經濟上的支持，能夠到全美第一的兒童醫院也讓他們相當驕傲。
在準備前往哈佛的準備過程是相當繁瑣且漫長的，感謝有許多學長姐詳細的心得，也熱心地回答我們在申請過程中遇到的困難，看著學長姐的心得，不僅讓申請過程有所解答也變得容易，每一篇的心得都對我是一種鼓勵，鼓勵我們困難的
申請過程是種考驗是種學習，而每個學長姐滿滿的收穫也給予我極大的動力不放棄。
感謝在Child Neurology遇到的每個人，熱心教學的每個vs, 耐心且願意跟我討論的每個Resident，每次遇到的病人與疾病所教會我的東西，感謝兒童醫院帶給我的滿滿收穫。
學校申請流程與辦法
A繳交報名表
(基本資料、學期成績、英文檢定、參與活動、兩頁英文自傳)
B參加中文面試
C參加英文面試
A 每年大概12月份的時候，系辦會在BBS 上公佈今年學校對於六年級學生外放期間可以申請到國外醫學院見習的申請文件繳交日期。
到外國醫學院見習的選擇有三個，美國哈佛大學、美國夏威夷大學、及韓國首爾大學，如果在已經繳交申請表之後，如果已選擇要去哈佛大學就不能再後悔說要去其它的外國醫院交換或是後悔想要留在台灣其他的醫院見習，如果真
的後悔的話就只能留在高醫的臨床科見習，包括在最後如果學校申請沒通過，或是哈佛大學那邊口試或是apply分發失敗的話，都只能留在高醫臨床科見習。
在公佈的訊息上可以下載申請文件，文件裡面主要內容是填寫本身的基本資料，大學期間參與過的活動與比賽，與個人大學期間學業成績。
另外重要需要繳交的資料有英文能力證明，認可的有舊制托福ITP或是新制托福IBT或是TOEIC、全民英檢，認可的時間是兩年，所以確定要申請的話，記得確定英文檢定成績仍在有效期限內，而這個兩年的認定看是要以學校面試
的時間或是國外外放期間或是當時報名表申請時間可能需要尋問系辦。
B 公布面試時間後，系辦會寄信通知大家每個人報到的號碼跟時間，準備面試的服裝儀容、行為語氣等方法就靠大家自已加強準備囉。在面試的時候主要有四個考官，可能是語言中心的主任或是醫學系或後醫系主任、醫學院院長
等人一起面試，面試內容每個人都不一樣，有的人會問說想去哈佛的原因，有的人會從個人英文自傳裡面去挑問題來問，問題都滿犀利的，不過問其他同學或是學長姐的經驗，大概都是一個主要問題加其他小問題，全部時間大概十分
鐘。
C 英文的面試就比較容易了，進去就大致是閒聊，會有兩個考官問問題問題都算容易回答，大家的經驗都滿輕鬆愉快，不用太緊張，表達清楚流利就行。
補助:最後給予補助的標準，我們這一屆是有一個全額補助，兩個半額補助，其它1000美元的補助。而關於補助的評分標準，40%中文面試成績 ，40%英文口試及英文檢定成績 ，20%英文自傳成績。
哈佛申請流程
這方面91怡儒學姐對大家的幫忙真的太大，在此再次感謝學姐的熱心!
以下大致是以我遇到的問題及與之前不同更新的部分來著墨希望對學弟妹有幫助http://www.hms.harvard.edu/registrar/forms/newapplication.pdf
上面的網址是哈佛醫學院正式的application form
建議要先看過才能知道整個apply申請的流程與要注意的事項，其中CORI form在今年就已經跟之前的不一樣。記得下載的時候看是不是最新版的，怕會有所差異
A 繳交申請文件至哈佛
( ABC form、 CORI、保險證明正本、電匯單正本 、志願序)
B phone interview
C 電匯學費至哈佛
A 個人覺得最重要而可能有時間壓力的而必需要處理的是關於疫苗的部分， 如果已經確定通過學校的面試，可以馬上到高醫保健科櫃台說要打MMR跟TD booster ，並且記得拿施打的申請單(不需拿施打證明額外付費)，然後上網預約掛號民生醫院劉家嘉醫師的門診(可節省等待時間)拿著哈佛申請表中的疫苗單跟高醫證明到民生醫院找學長並
表明身份，學長會熱心幫你處理關於一切疫苗與x-ray的問題。因為最後要寄到哈佛需要寄正本疫苗單，所以最後一定要影印一張完整的疫苗證明留著備用(可能在美國通關的時候或是到美國的醫院會需要用到)
關於怎麼填寫ABC form ,CORI form，91怡儒學姐已提供非常完整的範例，就不多描述，提供給學弟妹小技巧，關於下載下來的form是PDF的檔案，可以去下載PDF破解軟體，而可以直接在PDF的檔案中鍵入文字，最後再印出來繳交，這樣感覺比手寫漂亮加分許多。
注意 section B 的 name and title of school official 現在需要更改為Center for International Affairs Kaohsiung Medical University保險證明的話，美國的醫療真的非常非常昂貴，沒有保險的話需要住院一晚要二十萬台幣以上，所以保險的額度就端看自已的決定囉。記得保險的日期一定需要cover
超過見習的那一個月的時間，如果不知道要找哪家保險公司的話，推荐找m94韶恩的媽媽，效率超好很親切，跟她講需要保險的日期隔天就可以馬上拿到正本的保險證明，還親自拿到醫院來給我，省下許多時間跟麻煩，超感謝的。 一樣影印一份備用
注意100美元的電匯單，記得看最新的application form 上要求的電匯號碼，跟之前學長姐的電匯號碼已經有所不同了!一樣電匯收據影印一份備用選取志願序的話，需要到 http:www.medcatalog.harvard.edu -->elective courses 挑選自已喜歡的，記得注意看每個 course 是否有限定特別的條件如不接受外國醫學生等等
至於需要選幾個course，就看每個人的想法吧，有的學長姐只選自已有興趣的course，所以可能全部只選了二三十個，有的學長姐則是只選擇內科系的，覺得外科系每天早出晚歸而所學習到的與付出的時間與體力投資報酬率不夠高。所以要怎麼樣選擇自已所要的科目就看每個人當時的想法囉，而就我個人而言，填的時候也覺得內科感覺在短短一個月可以學到的知識比較多，而且可以去見識如學長姐說的他們對於追求知識是怎樣的態度跟他們如何有條不紊地differential diagnosis 的能力，而且當時也想說其實說真的，一個月短短的時間說自已的知識能飛耀多少，相
對於醫療知識如此龐大又大爆炸地日新月益，知識的成長一定有限，最想成長的是面對一個可說是一輩子最大的腦袋與壓力的挑戰，自已能夠蛻變成怎樣的人，在那邊會遇到的是完全陌生的人，面對一切是未知的環境，到底我能改變多少跟成長多少，我並沒有先預期自已能學到什麼，所以當時選志願就沒有限制，就幾乎把能填的填上了，以內科跟小兒科先，然後外科其次，把其它自已真的沒什麼興趣的科目排到最後，如果說要排醫院的話，小兒科的話應當還是 children hospital 仍是first choice ，兒童醫院已經蟬連好幾年是全美第一的兒童醫院，裡面的好幾個兒童次專科也都是全美第一的，對於哈佛醫學院的學生也是主要小兒科訓練的醫院。而關於內外科的話， 如果想要依照美國各次專科排名選擇的話， 可由http://health.usnews.com/sections/health/best-hospitals 去比較有興趣的科目在這幾家醫院的表現與排名是如何的，相對地，如果只是比較整體醫院排名而言，是MGH--BWH--BIDMC的順序，而另一家 Dana Farber Cancer Institute 則較專門是oncology 的領域，也是非常棒的選擇，我後來去哈佛醫學院旁邊的NEJM總部的時候，他們告訴我裡面的主要八個編輯，八個都是 MD, 主要就都是來自MGH, BIDMC與Dana Farber的醫生。如果想確保自已能夠不因為志願的關係而被哈佛方面刷掉的話，志願的話還是全
部填滿吧，去哈佛醫學院是相當值得的! 最後我交出去的志願有八十五個，前三志願是Neurology, GI跟Genetics，最後幸運地上了我的第十志願 Child Neurology。
如果有不只一個同學要同時出發的話，建議可以彼此檢查看內容有沒有錯誤，或是需要寄的文件有沒有遺漏的，自已再三檢查可能還是有盲點，如果沒有的話，建議可以找已經去過的同學或是學長姐幫忙檢查，相信大家也相當樂意，郵寄的話，如果有其它同學是同一個時間，則可以一起寄出省運費，寄的時間course的前三個月是early deadline, 前兩個月是late deadline郵寄的時間優缺點眾說紛紜，並沒有定論，不過建議可以的話，至少在late deadline的前一二個禮拜寄出，這樣到時候郵件有問題仍可補救，也不用擔心郵件會不會因各種因素delay 到時候又造成困擾。寄的地點不需要跑到自由路上了，我發現熱河街上或是建功路上的郵局都有FedEx相當方便，寄之前也可以像我們三個同學一起去保安宮拜拜，祈求一切順利能夠順利apply成功，最後的結果也令我們三個相當滿意 ^^
B phone interview的話(電話號碼是 617-432-1515，時間是二四當地時間10點到2點 )，學長姐分享用市話較清晰也較穩，不過像我是外宿的話，就可以去seven-eleven買一張200塊中華電信的國際電話卡，讓自已能夠用手機播打國際電話，操作方式卡片有說明很簡單，費用也很便宜，通話品質也超好完全沒有訊號不穩或清晰度等問題。關於
phone interview目前有說法是可以在繳交一切申請資料前就打電話，因為在interview的時候對方手上也不需要也沒有拿著你的申請資料，所以如果沒有過interview的話，可以省下FedEx的費用。不過我個人是持較不同意見，基本上每一屆因為phone interview最後導致不能通過的人數應該趨近於零，頂多因為緊張而再要求重打一次，大部分最後不能去哈佛的原因都是因為遇到申請旺季或是不明原因才不幸不能前往，而且在我這次打去interview的時候，對方就先問我在什麼時候寄出去的，如果沒有寄出去而需要騙他們，或是他們真的會確定是否有申請書的話，想必當時心理壓力也是相當大的吧，我覺得就勇敢寄出讓自已充分調適好心情準備迎接口試會較容易些! 口試的話建議一定要上 bbs 去 HMS-exchange版看之前學長姐準備的經驗跟方法，準備的時候才較有個方向。簡單來講，他們問的問題每一科都有可能，可能問你最近run過的六個科目，或是你 apply的前六個志願，問這些科目相關的疾病，重點是他們都不是醫生，所以講錯也沒關係，重點是流利跟自信這樣講起來或是看學長姐的經驗分享看起來都相當簡單，但對於像我英文一直聽力跟口說並沒有特別流利的人倒也是一個非常大的壓力，所以在此我稍微分享我的方法，也希望能對學弟妹能有所幫助。打電話的過程當然是確認你的聽力跟口說能力，以確保到醫院與醫生或是病人之間的溝通沒有問題，所以無論如何，在出發前往美國之前，英文能力仍是要去加強的。在短期之內想要讓英文變得流利可能並不容易，但如果要應付口試是有方法的，口試全部時間通常不會十分鐘，所以重點就是要拿到主導權，盡量讓自已講，慢慢講，而不是讓對方一直問你問題，一直問如果反應不及或問題不易表達或是剛好問到不會的，可能就不是那麼理想，說真的我真的花滿多時間在準備口試上的，不過也相當值得，準備聽力的過程，可以看youtube 上有許多介紹疾病的小短片，相關的連結也有許多介紹常見疾病的影片，很多都是講給一般民眾聽的，所以淺顯易懂易記, 這個應付聽力應該就ok了.因為記得，不能讓他講太多介紹的方式我們也可以模仿用來學習表達一個疾病，雖然正式要口試的時候，或許可以開 uptodate 或是翻小麻來查閱，但實際上根本是不可行的，反應的速度差太多，也會干擾正常的思路，會的問題又而回答不好，所以我的方式是，先自已練習 present每個科目常見的疾病，小麻翻開來看看學習表達方式應該就滿夠用的。如神經科可能就找幾個疾病，如Alzheimer, parkinson, Multiple Sclerosis, Cerebral palsy,
Meningitis, seizure 等等 CV就大概是 AMI, Acute Coronary Syndrome, atherosclerosis,
myocarditis, 等等，每個科目常見的疾病試著自已去表達，我大概都從 introduction--symptoms--PE findings--lab data--treatment以這樣的順序，盡量條理化來思考跟記憶，這樣的方式對我而言最後還滿能得心應手的，每個疾病一定都能講超過三分鐘，重覆的練習，每天撥出半小時到一小時的時間強迫自已以這樣的方式表達，一個禮拜就可以看出非常顯著的效果。但這樣或許還不夠有把握能夠應付沒有範圍的提問，而且口試的時候也怕一時緊張而表現失常，因為查網路或翻書確定不可行，所以我就簡單地把每一科常見的幾個疾病用上述的順序簡單寫下來當作筆記或小抄，每個疾病大概就一頁小張的筆記，然後考試的時候依科目順序鋪在L型的大桌子上，如果問到的話就
可以更有把握地邊看邊提示而非常流利，這樣讓我在口試的時候超有信心的，不過當然還是要好好準備口說，不僅因為他們問的問題一定天馬行空，而且之後到美國醫院見習的時候，語言的能力是一切的基本。
而我打過去的時候一開始打算問我Nephrology的問題，而我也已經回答一題關於acute renal failure的問題了(當然小抄是有準備到的)但突然她說要去開會，要我等一會再打過去，當晚後來因為她還在開會打了幾次等了好久，最後她回來，可能因為我的耐心跟禮貌，她最後竟有點像閒聊，不問醫學相關，問我在醫院學習到哪些科目，臨床技能學到哪些，距離正式到哈佛的這段時間我有什麼計畫或要特別加強的地方， 問的問題與過程還滿出乎我意料之外的，最後她說我通過口試了，但因為可能來申請人數太多不一定能順利分發成功，不過之後的一切就剩祈禱加耐心等待結果了。
C 關於apply的結果，有沒有通過都會寄信通知，通過的時候會告知申請上的科別醫院以及確認函，這個時候剩下的就只剩下在期限之前把應電匯的學費(扣掉補助金額)完整付清就好。
行前準備
A 機票&簽證
機票的價錢跟淡旺季有很大的關係，航班時間跟轉機次數也有影響，當然如果自助旅行經驗豐富的話，也可以自已上網找航空公司訂票，如果要省麻煩的話，我們這次是委託跟高醫有密切合作關係的永弘旅行社幫我們訂票，把自已的時間或其他要求跟他們確認就ok。價錢大概四萬左右。
美國簽證的話是出了名的慢跟繁瑣，價錢也一直上漲中，美國簽證辦了可以使用五年，要前往台北辦理之前確定一切資料ok，不然時間跟體力的浪費可是會讓人失去耐心的。
B 住宿
住宿也是一個大麻煩，下圖是boston的捷運地圖，MGH在紅線上Charles MGH 站其他CHB, BWH BIDMC, DanaFarber都在 綠線E line Longwood Medical Area(不是longwood站，所有醫院從捷運站下去走路五分鐘內都可到達。給大家距離觀念，從park street到LMA大概要15~20分鐘。而其中MGH與LMA之間有free shuttle可以搭乘。
所以要找住宿的話，最好找走路可以到的地方，或交通便利上下班的地方，但因為我們要找短期住宿真的不是那
麼容易，以下整合學長姐及我自已的經驗供學弟妹參考
找屋管道
找屋管道：
1.http://boston.craigslist.org/sub/ 去網站PO文，或是自已尋找有沒有適合自已的房屋，一般而言短租大
概在700~1000美元但要自已多加小心確認，只有一個人去的話適合從這個找
2.Ptt Boston板：有熱情板友和租屋訊息，可以直接po文通常會有幾個人寄信給你，如果是一兩個人從這裡找還滿適合的
3.http://bnbboston.com/index.php B&B仲介網站，之前學長，跟我們這一次都是從這個網站找到的，如果是三個人以上的話，可以寄信給他們說自已的需求跟預算。
4.http://www.intlguesthouse.com/ 租屋網
5.http://www.bedandbreakfast.com/bostonmassachusetts.html B&B網站，內容豐富，偏貴。
6.http://www.hms.harvard.edu/operations/vh/ 哈佛宿舍，除了近以外，沒什麼優點。
6.http://mycourses.med.harvard.edu/tradingpost.asp 哈佛宿網連出去的網站，類似高醫東側佈告欄。
7.http://www.ChurchillCorp.com 仲介網站，但住屋較為高級所以價錢偏貴
住宿的話，我當時是先寄信給B&B，然後跟他們確定我們的需求，以及我們想要的地點跟預算，他們的效率是相當不錯的，而且最後我們找到的房子也很漂亮乾淨，住起來很舒服，我建議如果可以找到有廚房的住宿會省下許多的食物費，
美國的食物相對非常昂貴，如果每天外食的話費用也是相當可觀，因為有廚房的原因，我們每天都可以自已準備晚餐，煮義大利麵或是煎牛排來吃，早餐也可以在前一天先做好，隔天出門就可以馬上帶走來吃，每天吃到的東西都是熱騰騰
的，健康又相對很便宜，我們還去超市買了波士頓有名的龍蝦來蒸，超甜美的。
PRE ROTATION
在rotation的前一個禮拜左右 Neurology 的秘書就先寄一封信給我，要求要先完成哈佛的線上課程CHAMPS，會教導我們如何使用children hospital的電子病歷系統 Power chart， 這個系統會教我們如何看病人的病歷資料，如何 check病人的lab data in&out或是如何幫病人開order等等，這個課程還滿重要一定要確認每一個課程都可駕輕就熟，這樣後來真到到醫院見習使用病歷系統的時候才不會有困擾 完成訓練課程之後還需要通過線上的測驗，內容大概是確認你可以按要求開出符合病人需要的order。到哈佛的第一天，上班之前就先需要去臨床訓練中心參加小測驗，不過倒也像教學，確定真的會使用Power Chart的病歷系統幫病人開order，遇到不會的問題也可以問訓練的人員，他們都很和善 。
左邊的就是線上教學系統的介面，點進去 Training for Medical Student就可以開始線上的課程了，他們
也會寄信告知給你所需要的帳號密碼，當然密碼也是可以修改的，帳號跟密碼就是後來每次進入醫院的病歷系統都需要登入的，在見習的這一個月都是相同的。
右圖就是線上課程的各個項目，可看到有教導如何選取各種order或是任何特殊的檢查方式，整個課程的設計是互動式的，相當有趣。
CHILD NEUROLOGY
I 整體環境
Children Hospital Boston是哈佛醫學院學生小兒科主要訓練的醫院，病房數有392床，近幾年來都是全美排名第一的兒童醫院，醫院主要由好幾棟大樓組成，不過內部都可以相連，對於之後有conference需要穿梭在這些各大樓中的我們而言是非常重要的，因為冬天去真的非常寒冷，離開室內舒服的暖氣而會讓手腳凍僵，對於我們並不是件容易適應的事。進入醫院無論是醫療人員或是病人的家屬都需要佩戴識別識以確保每個病人的隱私及公共環境的安全，每天晚上六點過後會管制得特別嚴格，每個要進入大門的人都需要被警衛check身分才可以進出。整個醫院的建築也十分乾淨新穎，是我看過最漂亮的醫院了，對天真的小朋友來說，可說是沒有冰冷氣氛的遊樂園。這邊的電梯光 main building 就有十台電梯以上可以搭坐，相當便利。我所見較特別的是兒童醫院的急診室，不像台灣的醫院是全部病人在一個開放的空間，甚至很多都是在走廊上擁擠的空間狹小的病床，這邊的急診，是每個病人都有一個專屬的隱閉房間，裡面有簡易的急救設備monitor等等，可以給等待的病人或是家屬都有一個可以好好休息跟隱私的環境
在這邊的病房，每個門上都清楚寫著病人是否需要precaution，寫得清清楚楚病人需要contact，或是呼吸道的情況，需要戴口罩或是穿隔離衣戴手套，幫助醫療人員跟每個人病人的感控，特別的是病人如果出現任何抗生素的抗藥性病史，就會precaution保護病人，每間病房內外都有乾洗手液(當然沒有異味)，每個醫療人員進入病房接觸病人前都有洗手的習慣，離開病房也都會洗手，使用過的器具如聽診器等也都消毒，感控做得非常徹底。station附近就有kitchen，裡面有一些小點心，飲料或是咖啡提供給病人或是醫生取用，累了可以休息一下補充體力。如果有查到的paper想要列印出來研讀的話，或是討論室裡面整排教科書有需要影印的話，印表機隨便我們使用，影印紙堆得好幾箱在一旁，對於閱讀相對輕鬆，但可見美國對資源的使用也是相當浪費。
小兒神經科的病房在9N，病房的走廊上也都佈置著很多漂亮的氣球，每層樓也都有專屬於小孩子的遊戲間，裡面看起來也有超多新奇古怪的玩具，病房只有單人房跟雙人房兩種，每間病房在門邊都是一面超大的玻璃，可以作畫以及讓家人朋友寫下滿滿的祝福跟鼓勵，很感動!
趁剛消毒完拍的單人房
II.見習生活
依據秘書Melina寄給我的信，要我進到醫院參加小測驗並拿到識別證之後，到病房找我的Chief Resident , Elizabeth Barkoudah ，在開始見習的前一天晚上，其實內心真的充滿未知的焦慮與莫名的壓力，當天晚上並沒有睡得很好，但隔天還是硬打起精神，準備迎接一切的考驗。幸運地，第一天到station的時候，剛好遇到VS,CR,R,NP一起在查房，CR Liz給我一個大大的笑容，也早知道我的身分是國外見習交換學生，也幫助我跟其他人彼此介紹，VS Fayard也是一個非常親切的人，我馬上換上白袍並跟著他們一起查剩下來的病房，進到病房之後，通常都習慣先跟病患與其家屬彼此自我介紹並握手表示友好，醫病關係非常nice。他們對病人都展現出相當的醫療專業，耐心地跟病人解釋接下來的一天將會有什麼醫療處置，或是任何有關病患的lab data, image,culture 結果等任何改變，醫生專業判讀之後的意見為何，也會細心用病人可以理解的各種方法，如畫圖或比喻等等，讓病患與家屬了解病情的進展或是接下來的醫療處置，治療目標或是預後，小朋友的爸爸媽媽對於醫療處置或是彼此溝通的過程中有任何疑問也都會提出來跟醫生討論，小朋友的爸爸媽媽也會上網查有關疾病的相關資料來討論，我想這方面無論是台灣的醫生或是病人，都可以學習的，對於任何醫療專業決定與整個疾病的充分了解，雙方溝通管道平台的對等建立，對於病人而言絕對是最大的助益。
First week
記得開始見習的第一天，覺得美國人的英文講得超標準語調聽起來很有表情，可是我還是沒有辦法馬上跟上他們飛快的速度，他們討論的內容我幾乎沒有辦法完美理解，只能半猜測他們的意思，在第一個禮拜語言的壓力真的很大，對於他們講的每一個字，我都試著用這所有這輩子最大的專注力去集中於每一個一個的單字，深怕一個不小心就忽略掉他們告知我的每一個環節，也心想花這麼多學費來學習如果因語言而錯失每個學習的機會是相當懊惱可惜的，但所幸之後語言的問題已經慢慢克服，我口說英文也慢慢進步，更敢跟他們討論我所見所疑惑的，表達也慢慢充滿信心，在第二個禮拜後幾乎已經完全習慣用英文思考及表達，能夠理解每個 conference 的內容跟在每個討論背後所隱含的龐大學問跟經驗，真的讓人內心湧出龐大的快感與滿滿的成就感，那種體驗，真的是筆墨難以形容表達的。在第一天見習的時候Liz並沒有要我負責照顧哪一床的病人或是需要值班開order等職務，我就開始用病歷系統去follow 每個病人的疾病，也試著去了解醫院的運作情形，而且每個病人都是fresh and complicated對我都是相當有趣的。也都會跟著所有的Resident參加所有的教學活動，包括conference, EEG teaching等課程，這邊對Resident的訓練非常豐富紮實，每個禮拜都會有當週的schedule排定出來，並且除了一些VS也會參加之外，Resident除非當時有工作需立即完成，每個人都會開心參與，並且這些Resident是來自於所有 partner的醫院(BWH BIDMC CHB)，這些醫院的Resident都會輪流run這些醫院的Neurology，因為各醫院各大樓散布於Longwood wood Medical area，所以我們常常需要四處到各棟建築的不同conference room去參與討論會。
討論會內容的種類也豐富充實，有討論EEG、特定的疾病如CMG、epilepsy的topic、或是一些combine病理科或影像科的聯合討論等等，conference的時間會訂在中午的時間，也可能會接續有兩個conference舉行，我覺得每個上
課的VS或是上台報告演講的人一定都充分準備，而且也各個學識豐富，熟讀從舊到新的paper，也都會分享自已臨床上的實務經驗跟大家分享，而且present的方式也非常生動不古板，跟台下的互動也頗具有魅力，讓人有如沐春風，學識大進補的充實。於上課的其中也都會有午餐可以取用，像簡單的雞肉牛肉三明治、波卡小零食、pizza 可樂等等，會議邊進行，大家同時享用方便取用的午餐，並且大家都超踴躍發言表達自已的想法跟意見，有任何問題也都馬上提問解除疑問，這個方式我覺得或許可以學習，在每天有限的時間算是非常有效率，之後大家也都回到各自已的崗位上把工作完成，中午並沒有休息的習慣，大家也都精神飽滿，討論會上大家都全神貫注，美國人體力或許真的比我們好很多，也或許每個resident對自已的要求都很高，每天都以最好的狀態在醫院工作而不顯疲態充滿活力。除了c o n f e r e n c e 之外， 每週也都會有科內自我檢討的Mortality&Morbidity討論會，除了醫生之外，護士也會出席，彼
此討論是否有任何可以改進或錯誤的地方，大家都搶著發言，表達自已的想法，提出有建設性的任何意見，為了增進醫療品質而努力，可以看出他們對醫療水準的堅持，也堅持給病人最好的照顧，他們一絲不苟而不斷進步成長，真的很令
我佩服。
IMAGE COMBINE MEETING
在Neurology Department，每週都會有固定的的時間舉行與影像科的combine meeting，內容會由各組的Resident，包括ICU, consult team, General ward的CR針對臨床上所遇到的病人，較特別或是較有疑問不清楚的，或持有不同或其他意見的病人影像拿出來大家一起討論，影像科醫師也會以超流暢且organized的方式表達自已所見的，以及自己在最終報告上的定論詳細完整地說明，並且也會就image上的finding表達出各種其他可能的 differential diagnosis並且會告訴每個醫師其疾病的依據為何，影像特徵是如何，以及是否需要再做一次或是需要再更一步地 survey，表達的每一句話都是有根據且充滿自信的，不會天馬行空而胡亂猜測的，每個人追根究柢的精神且紮實的學問，都讓我一一見識且學習到了。
其實除了這個image conference之外，記得我跟的vs，當時對一個影像有疑問，診斷為spinal cord
ischemia change的病人，他以臨床上的finding持著不同的看法，覺得跟之前他讀過的paper的case
report很相似，認為是vertebral articular mild defect引起的，所以他直接到影像科，找打報告的影像科醫師討論，最後也還拜託更有經驗的影像科醫師幫忙確認。
VS Teaching class
在這邊每星期都會有安排VS對自已專長領域的內容跟Resident 上課，有如EMG的理論與操作介紹，或是如何區分psychiatric與neurologic的症狀，甚至於也有教導如何寫作paper的標題與summary的課程，我真的深深覺
得，在這樣的醫院經過長期的training，這麼豐富精彩的各種課程，conference、 meeting,discussion、lessons ，訓練出來的醫師真的每個人都有強大的實力。
EMG 教學並實際操作與練習，老師對自已扎針，R也自願受測試
這邊有幾個題目大家也可練習看看， 依難易度有分數的差異
Senior R round
在這邊要介紹他們比較有趣的課程，叫Senior R round，這與其說是一個課程，倒不如說是一個level很高的遊戲。內容是由CR會準備一些如影像、病理、或是神解的圖片或問題來考大家，所有的R會分成兩隊，題目會分成不同的類型，像影像就大致會分成 cerebral , cerebellum, spinal cord,vessel, tumor, meningeal等類型，依難易度會有200 400 600 800 1000分的差，也會有一題bonus很難的5000分的題目，讓大家選擇想要的回答題目跟分數，再公布題目，依搶答的方式讓大家有條理並依循影像特徵回答可能的疾病。也有神經解剖的題目，例如要大家回答hernia的所有類型，spinal c o r d 各路徑所在位置以及受損後的symptoms，或是簡單的corneal reflex 所相關的cranial nerve等等，並且會整理每一個題目背後需要具備的背景知識，詳細而且有根據地把之前學過的東西一一拿出來複習與考驗，這樣腦力激盪是相當有趣且印象深刻，學習的效果佳且快速幫助大家複習學過的課
程。
一開始見習的時候，CR並沒有給我什麼壓力，除了其他一些表定的conference以及課程之外，其他時間是一直跟所有的R&CR 一起行動，所以大概是每天查兩次病房，早上八點左右開始查房， R會跟 VS報告昨天病人的情況，是否有新的finding 或是任何病人的情況，也會報告昨天晚上是否有入新的病人，會完整報告病人的情況，會完整且詳細確實的報告病人的整個病史以及他們的想法以及處置，會彼此討論整個流程是否有任何可加強的地方，早上查完病房後，R 會在白板上寫下今天所有病人所該做的處置，一條一條地列出來，已完成的就會標明，一步一步地把每個病人的情況處理完成，而下午四點左右又會查一次房，跟病人以及家屬說明今天病人是否病情有什麼進展跟改變，之後治療的目標為何，讓病人與家屬對疾病都有完整的了解。第一天因為 CR並沒有給我 primary care或是接新病人，也沒有要求要讓我打note or key order，我當時心想這樣學習效果可能有限，我當時心想花了這麼多的努力跟金錢到世界一流的醫學殿堂學習，一定要傾盡全力滿載而歸，也覺得跟R&CR的互動不夠多，因為他們除了有課程要去上之外，照顧病人也幾乎花盡他們全部的時間了。所以當然沒有很多時間教我，也或許美國要求學生是主動學習的態度，並不會主動去教導你或是逼你要完成怎樣的工作學到怎樣的知識。我第二天就主動跟CR說如果有適合的病人，我可以去照顧他們，也可以去接新病人，打完整的病歷紀錄，也可以在每次查房的時候跟VS報告病人的情況，CR說sure，但是因為CHB是四級醫院，所以不能給醫學生完成病歷或是接病人，說這個問題有被拿出來討論很多次，且如果病歷或是處置是由醫學生所完成，會有法律的問題，醫院也拿不到醫療費用。但是Liz也很nice地說，我可以把我自已的病歷打在另一個word 上，然後再拿來跟有空的R or CR看，我後來就這樣做，他們也會指導我任何可改進的地方，一開始我也一直擔心是否我表現地不夠好或是是否他們的做法會有跟台灣有差異的地方，但他們對我說的good job對我真的很重要的肯定。
雖然CR跟我說上班的時間是八點，但我之後一個月的每一天幾乎都五點多起床，在七點之前到達醫院，打開電腦的病歷系統，看目前病房裡病人的情況，或是是否有昨晚從ED過來的新病人，也會抓住跟R一起先查房的機會，並且有任何疑問或不懂的地方都勇敢發問問題並跟他們討論NE是基本的技能，他們DD的能力也令我佩服，我後來翻教科書發現我不懂的疾病或疑問，他們的做法跟想法幾乎跟教科書一樣，想必這背後付出極大的心血與努力，能就讀美國一流的醫學院，在世界一流的醫院工作與訓練，他們具備的一切，真的很厲害!
FIRST ADMISSION
記得第一次接的病人，是一個aphasia的小男生，我花了很多時間把想問或是該注意到的東西寫下來，提醒自已不要忘記並在心裡模擬了一下，還好與病人家屬間的溝通還算順利，他們也把我們當成專業的醫生，後來回去想整理一下剛才的過程打完整病歷的時候，CR突然說要我把剛才的結果跟R報告，我有點吃驚因為毫無準備，也從未這麼短時間要用全英文有條理地把病人情況present，回想當時還是覺得自已表現得應該不是很理想，但意外還是得到R的肯定，並且問我一些問題問我的想法，也跟我討論他的想法或做法，獲益良多，又意外的是，CR在隨即VS的查房就馬上要我再跟老師報告，我當時還是覺得自已沒有充分準備好，英文的表達都會結巴或空白，緊張的同時我也不知道是否他們真的能夠理解，真是不堪回首，但意外地 Liz竟然還是拍我的肩膀說good job，我當時內心真的抱著感謝，也感到很幸運能遇到這麼好的 CR，讓我的見習生活充滿快樂回憶。
記得第一個星期病房來了很多各式各樣epilepsy的病人，甚至也有做過lobectomy仍不佳的病人，也有MELAS，Multiple sclerosis,tuberous sclerosis 等疾病，其中CR要我挑一個病人當作我主要follow的對象，我挑了一個非常特別autoimmune autonomic neuropathy 是一個非常罕見的病人，各種immune治療都無效，最後是 plasmapheresis對她才有效果，最後可能需要很頻繁地治療才可讓她的症狀如orthostatic hypotension得到控制。在比較熟悉整個病人進來的處理跟運作之後，把主要照顧病人的疾病完整弄懂follow之後，其實我會把全部大概七八個以內的病人每個都盡量盡全力弄懂，查教科書或上網查資料，不懂的問題與R他們討論，他們都會把他們的想法跟我分享，有時候我也會覺得不好意思一直打斷他們正在做的工作，但每次值得開心的是，我把我的想法告訴他們，有時候當他們說It’s a really good question或是It’s interesting的時候，我真的會超有成就感的，他們每個開的order，其實真的都暗藏超多玄機，我一個一個去想、去查書的結果，都會一直發現原來他們抽這個血或做這項檢查，原來是為了確認某種情況或疾病，而且幾乎跟教科書上提的一模一樣，我其實心中是非常震驚的，原來他們是用這樣的方式，把每個病人可能的情況都考慮進去了，而且不是胡亂猜測，也一直在DD，也或許這是最後一線最大的世界醫學中心，在這邊什麼罕見的疾病或是連教科書上都沒有的疾病都會出現，所以他們才會用這樣的方式去對待每個病人，而不是先料想病人最可能情況，而不多加佐證與思考。
在見習的第一個禮拜，覺得時間是很漫長的，每天都有著極大的壓力，不僅是語言的溝通，也有很多自我的要求，所以每天精神都很緊繃，第一個週末也幾乎都在家裡把不懂的東西查資料想快點步上軌道充實知識，還好我當時是跟我其他兩個同學宏達跟昱璁住在一起，每天回家可以一起準備晚餐，分享在醫院發生的事，抒發當時龐大的壓力，有趣的事也可以一起大笑，在美國的日子也不會太孤單寂寞。
第二個星期的時候，換了另一個VS Dr. Peter Kang ，這個一個比較嚴肅不苟言笑的老師，我一直有點怕他，當時我在醫院的時候，並沒有攜帶領帶到美國，所以第一個禮拜是一直沒有打領帶的，而且發現Resident也不一定會使用，不過每個VS似乎都是有打領帶的，當天早上，在Resident跟VS報告完病人情況準備開始查房時，Dr. Kang 很嚴肅地跟我說，我不能跟大家一起去查房，要求我一定要有領帶才可以去看病人，看著他們開門從我眼前離開的時候，我還滿失落的。
後來馬上離開醫院去尋找附近是否有領帶，去看到COOP賣的領帶都要50美元以上，然後問到說最近其他地方可以找到領帶的地方在很遠要搭地鐵才能到的百貨公司，後來還是花了很多錢買了領帶，回去後沒多久，發現Liz拿了一條不同款式的領帶要來送我，本來不好意思接受，因為價錢也算昂貴，不過Liz還是要我keep it，她人真的超nice，當時有一天從早上就一直下雪，後來雪愈下愈大，路上積著超厚的雪，Liz要我要早點離開，因為可能交通會癱瘓，我可能會回不了家，但是我還是想留在醫院，等把病人的情況弄懂之後再離開，她卻堅持說，要以當媽媽的心情與身分(當時她有個
兩個月的小孩很可愛喔)，要我趕快離開，不要讓關心你的人擔心，安全是最重要的事。最後要離開的時候我還寫了卡片給她感謝她的照顧與指導。
或許是文化的差異，沒打領帶是不夠正式或是沒有禮貌的，所以學弟妹也記得出國時領帶或許是跟聽診器一樣重要的喔。
SECOND WEEK
第二個星期也換了CR, Heather，她是我到目前為止見過最厲害也最認真的Resident，我可能六點多到，晚上七點多離開，但常常她都是比我早到也比我晚離開，病歷的紀錄也都超確實，從病歷紀錄可深深可看出她強大的實力，而且每每跟她的討論，她都會一直引用最近或是最新的paper內容給予解釋或佐證，我問的每個問題她都可以完整回答，對於每個疾病的處理也都駕輕就熟，對待病人也相當和善專業，當時她還主動借我一本她自已的書，推荐非常適合像我現階段醫學生來研讀學習，之後我每次查房的時候，就會像 R他們一樣需要把病人的狀況present , 其實後來除了一個主要的病人之外，其他我有興趣的疾病也都會主動找病人approach，試著多跟病人與家屬溝通也會讓每個疾
病的進展有更深切的了解。
在第二個星期，來了一個非常有趣的case, 這個病人是從柯威特坐醫療專機過來的，病人出現愈來愈嚴重的 opsoclonus-myoclonus syndrome，盛行率大概千分之一點八，病人的眼睛一直呈不同方向而非常沒有規律地旋轉，而且病人一直呈現躁動哭鬧的現象。那時候我們照會一個專長immune-Neurology的VS, CR給我一份最近NEJM關於這個疾病的介紹與治療，說這個疾病我可能一輩子之後都不會再遇到了，希望我好好來學習這麼有趣的疾病表現，我後來發現這篇NEJM 的作者竟然是我第四週的VS Mark Gorman!其實這個疾病的表現，最常見的underlying是neuroblastoma，不過在之前科威特並沒有在CT發現，我們後來再 confirm一次，果然發現有很大的腫瘤，後來就安排要開刀處理了。來這邊學習有趣的是，每一次遇到的疾病，後來找資料總是發現跟教科書上寫的一模一樣，臨床與書本相互映證，根據書本上去處置去猜測，總是一再地從中得到驚奇，那種感覺真的非常奇妙讓我深深著迷。
在每週五都會有一個Grand Round，每次都會有一個感覺非常資深學問淵博的教授，用白板的方式討論正在住院較有趣特別的case，像那次要討論這個opsoclonus-myoclonus的病人 ，教授就開始寫白板，依照病人剛開始的症狀表現，跟R一起討論可能的原因，一項一項引導大家思考，R提出來的問題也一一加以討論回答，再下來討論我們需要用哪些方式或做哪些檢查才可以映證我們的想法，接下來就中斷直接去看我們的病人，讓沒有接觸過這個病人的其他醫生能對病患有更詳細的了解。後來回到討論室，會接續著討論目前的處置對病人是否是正確的，或是任何可以改進與加強的地方，並客觀地提出建議與未來需觀察與注意的地方。整個討論的過程，真的讓我內心澎湃不斷讚嘆在這一個小時教授一直引導大家思考，大家也都能不斷提出自已的想法，而且與教科書或paper比較幾乎沒什麼遺漏破綻的地方，這個整個在哈佛見習的日子中，我最喜歡的一個時段，在這一個小時，我一直是超興奮的，讚嘆醫學原來是這麼美妙且充滿魅力與樂趣的。
THIRD WEEK
在第三個禮拜的時候，我遇到一個哈佛醫學院的醫學生，在接下來的兩個星期，他跟我一樣是待在General ward。哈佛醫學生的訓練，最常待在的醫院是BWH，小兒科則是會到CHB , 其次則是BIDMC, MGH，他說也有機會到其他的醫院，不過通常都是短期的兩個星期或四個星期左右。哈佛醫學生的醫學課程跟我們有些差異，他們一年級開就有每個星期一天的臨床課程，第一年主要是 history taking，二年級主要是學習PE的技巧，三四年級則開始臨床的見習課程，他們見習課程就開始需要值班，值班的時候跟著R，也會被page，半夜也會被call ,也需要接新病人。不過在美國的值班時間只有三十小時，中午十二點交完班就可以離開。而且在三四年級見習的時候，他們應該也像我們一樣有安排很多臨床lecture的課程，所以其實這兩個星期我跟他相處的時間很少，常常他都需要離開去上安排的課程。有趣的是，其實Ben的父母是台灣人移民到美國去的，他從小在美國出生長大，大學讀的是Harvard的biology,後來才就讀Harvar Medical School, 小時候雖然上的是華僑學校，不過他說中文因為很少使用所以雖然聽得懂，但幾乎不會講也看不太懂，他爸媽有時候會跟他講中文，不過他還是用英文回答。
不過Ben在CHB Neurology見習的時候也有些小抱怨，因為像他在其他的醫院見習的時候，都可以給三四年級的醫學生更大的權限，可以直接接病人，幫病人打medical record，也可以開order讓護理人員執行，幫病人consult、打電話催lab data，他對 CBH需要把紀綠打在word上則是相當不以為然。哈佛醫學生讀的課本，醫學知識跟我們並沒有什麼不一樣，也不會特別驕傲自已是人生勝利組而傲慢自大起來，但他們表達能力的優越是我覺得我之後要一直不斷加強的，他們平時就開始閱讀大量的paper，遇到有興趣的內容就會查paper，當然他們最常查閱的資料也是用uptodate，不過或許因為語言的優勢，他們閱讀大量的paper，像Heather就可以常常引經據典，說哪年哪一篇paper有怎樣的內容另一篇講的則是其他的意見，而目前一般的做法與定論為何，真的讓我超佩服的。在這裡的醫療，講的都是要evidence based，每個人口中常常提的都是paper 、paper，每個人都在follow最新的資訊與趨勢，不斷學習精進。記得當初VS針對一個syndeham syndrome的病人，在上午查完房之後，隔了一個小時後寄信給我們，裡面三篇最近的內容，顯示目前研究的結果是針對syndeham syndrome的治療，以IVIG優於steroid，結果就以最新研究的結果來治療病人。
在這邊學習時時都有驚奇，那個時候，一個病人ataxia，我問 cr為什麼要幫病人 check anti-Streptolysin O，原來chorea在小孩子最常見的是鏈球菌感染所引起的autoimmune所引起，我學到了一課。後來有一個十二歲的病人，當時因家庭因素而有右半邊肢體無力的神經學症狀，MRI finding 是右半邊lesion，可是看起來是old lesion，且明顯與臨床 symptoms 不compatible，大家因為她當時心理精神壓力狀況，而且之前且有自殺的念頭，偏向psychotic的診斷，但仍不敢武斷，仍survey其他可能性，後來隔幾天病人竟出現非常輕微右手chorea，且後來MRI 發現左邊大腦出現lesion， 原來當時stroke早期lesion在MRI還沒有出現finding，而且不只於此，她也combine一個我前兩天我剛學到的syndeham , rheumatic fever同時也需要antibiotics治療。我想在我之後行醫的日子，也需要時時警剔自已，永遠抱持著一個懷疑的態度，才能下每一個正確的診斷，做對病人最好的每一個處置。
在這邊可以發現有許多的住院醫師是來自於世界各地其他的國家，而且其中大部分都是印度人，跟他們聊天的結果，他們說其實大部分都是在印度當地完成醫學院的學歷，然後再來美國考USMLE 通過之後再來美國受訓當醫師，在印度醫生的待遇並沒有那麼好，也或許政局與社會是動盪不安的，所以雖然每年通過美國醫師認證的外國學生並不多，考試競爭是非常激烈的，但優秀的印度醫學生仍會以認證為目標，但他們受訓結束之後走上研究之路的並不多，大部分仍會以現
實經濟的考量，選擇當個臨床醫師，雖然我們或許會說印度的母語是英文當然有其語言強大的後盾，但印度人認真不服輸，克服我們難以想像的競爭脫穎而出，我們也不應該妄自菲薄，把自已的視野放得更大更寬，追求世界一流的水準，而不要待在白色巨塔裡讓自已的眼界狹隘，自我感覺良好了。他也鼓勵我有機會的話，來美國訓練是很值得的。
美國醫療的特色，永遠追求最高品質! 但也是極度昂貴的，沒有像台灣健保，價錢會來干預專業的醫療決策，考量到任何的可能，任何再貴的檢查，任何再貴的治療只要能對病患有幫助，都是以病人為優先，只要能對病患有幫助每個病患也是得到充分尊重與重視的。在這邊分工合作是重要的，常常看到一個病人需要照會很多其他專科的醫師共同照護，年輕病人突然生病，會照會精神科醫師幫忙他們適應生理與心理的劇變，有腸胃道症狀照會 GI man跟營養師, stroke照會復健科醫師與物理治療師，有合併mitochondrial的問題會照會genetics跟metabolic 專門的團隊，外國病患有溝通問題照會interpreter, 有腫瘤照會外科醫師、oncology或其他次專科醫師，常常一個病人是四五個團隊一起照顧的，但也不是頭痛醫頭腳痛醫腳那麼分散而沒有完整個人化考量，每個次專科都會發揮其專業的知識，每個團隊會彼此討論，共同合作，尊重每個意見審慎評估做出最佳的醫療決策，這點與台灣是非常不一樣的一面。見習期間，也常見會召開家庭會議，當病人情況比較複雜時，會召集所有團隊跟家屬一起召開，所有團隊會再check以怎樣的方式跟順序來跟病人解釋此時病人的病況為何，然後與家屬有一個正式且完整的meeting，告知目前的病況以及接下來可能的醫療處置會進到哪一個方向，病人後續的發展與最後的預後為何，不只是病患家屬會有完整的了解，我在每一次的會議也都獲益許多。
THE FINAL WEEK!
第四個星期，其實已經完全習慣在醫院的步調，心情都是輕鬆且愉快的，每天都期待著能在醫院得到怎樣的知識，遇到怎樣有趣的病人。在這裡見習的四個禮拜，見到的都是各式各樣教科書上提到的疾病，疾病的種類也千奇百怪都不一樣，會出現吐了一個月還找不出原因的病患， 或是吃了生日蛋糕之後隔天全身沒力的遺傳性hypokalemic periodic paralysis的病患，或是令大家啼笑皆非MELAS病人打完argine出現 priapism的 side effect的年輕患者。
我非常喜歡有強大實力的attending Dr. Gorman,他總是充滿著自信，臨床經驗豐富學識紮實，對每個人也都非常和氣容易相處，完全沒有架子。更是熱愛paper, 不僅愛提paper，自已也發表了很多刊登在包括NEJM等重量級期刊上的文章。當時有一個非常嚴重的acute necrotizing encephalopathy的病人，當時Dr.Gorman 提出他的意見，說這個病人跟他之前讀到的case report 的一篇paper中提到的病人非常類似，如MRI的finding是bilateral symmetrically increased T2-signal intensity within the putamen and caudate, 是一種極罕見的叫biotin responsive basal ganglia disease,Dr.Gorman的意見是biotin早期給予對這種病人預後有極大差異且biotin相對無嚴重side effect，所以立即給予並打電話給研究此疾病的專家彼此討論，我真的由衷佩服這麼high class的醫療，勉勵自已未來有一天也能有像Dr.Gorman這樣獨當一面大醫師的風範
至於見習期間，他們如何評估我的表現為何，Dr.Fayad 與Dr.Gorman並沒有特別給我作業或要求，我都是主動地與他們討教，他們也都很富有教學熱忱。Dr.Kang有時候會主動問我關於病人的問題，有時候我懂的，他會不吝於稱讚，但有時候我當下不會的，他也會給我機會，要我去找答案，下次見面會問我，當然我覺得這種方式讓我學習到的東西印象超深刻的，他最後要我present patient時間大概五到十分鐘，我花了很多時間準備，在家也充分練習，但與我想像不同的事，這不是他所要的!!
我以為present case就像在高醫我們平常報case這樣，完整地交代病人的疾病進展，當然包括鑑別診斷與治療等等，但後來我講到一半他卻說病人的情況大家都很了解，反之就問我關於病人有關multiple sclerosis我學習到的東西為何，我把我讀到我會的東西慢慢講給他聽，他說good，然後問了我一些問題，這些問題都不難，我都可以正確
回答。接下來聽下一個哈佛醫學生的present，才發現他們是會就關於這個病人的疾病，去查一些相關的paper，沒有範圍，任何你有興趣的來分享給大家聽，一些認知上的差異，我後來也有解釋給他聽了，希望他不要給我低評價囉。
哈佛醫學生與我們最大的不同，積極度與用功程度我覺得我一定不會輸給他們，但是我從他們身上也發現了paper的重要性，他們平常就會一直查閱大量paper，有任何疑問或是有興趣的疾病也會去paper看是否目前的處置與最新的趨勢有所不同，從醫學生以來就一直這樣鍛練的成果，可見的就是像Heather 這樣對Neurology 有強大實力的Resident, 以及像Dr.Gorman這樣讓我敬佩的Attending。我也漸漸發現每篇paper都有著它想要表達的東西與它的優缺點，希望之後在台灣行醫也能影響身邊的其他人，把美國醫療好的一面帶給大家，讓我們的病患得到更好的照顧。最後要離開 CHB時是依依不捨的，習慣了美國的生活步調，習慣每天從病人身上得到的驚奇，習慣每天遇到問題豁然開朗後所得到的大量知識，也很想要留久一點看還在病房裡病人疾病是否有解答、解決方法與診斷究竟為何。
超開心最後CR都給我見習期間高度的評價
心得與收穫
能到哈佛見習，是多麼幸運的事。但過程並不容易，出發前的行前準備，與繁瑣的申請過程，雖然總伴隨著許多的好運，但重要的是自已的耐心與不放棄的態度。
見習前一開始總是給自已龐大的壓力，擔心自已表現得不夠好，擔心沒辦法在新的環境中適應且快樂地度過，擔心在哈佛的學習成效與昂貴的學費不成正比，但在開始的第一天，一個個的擔心就慢慢地消逝而去，漸漸地語言能力成長，見習充滿著快樂，獲取新知的喜悅溢於言表，自我成長把每一個遇到的疾病都深深刻印在腦裡，努力表現拼命找到人就問問題互相討論，希望得到肯定，每天都邁開快樂的步伐踏入兒童醫院，在這裡的白袍是多麼榮耀多麼閃耀。
但說真的，在這裡學到的疾病，或許我真的之後一輩子就再也遇不到了，我不一定會走小兒科，不一定會接觸到neurology的領域，這麼複雜困難的疾病與診斷是罕見可遇不可求的，醫療知識是龐大且日新月益的，那，我在這真的值得嗎?
我認為，每個人到這裡，一定可以找到自已最大的收穫，不可取代的成長，我所述所見與我所想的，用這麼多的文字都不及真實的十分之一，之前的日子，我總是不習慣表達自已的想法，在課業上遇到問題，總是喜歡查書，查不到的或許就這樣不求甚解，而這樣似懂非懂，有時候也不太敢問老師問題，臨床上遇到的疑問與同學討論完沒有定論或許也就這樣沒有解答，在美國，真的沒有人會管我，我每天不去follow全部的病人，不去思考、不去參與，都沒有人會有意見，大家也都不知道，就當我是個過客，總會有新的醫學生來來往往，這個架構還是不會有任何改變。但是我選擇讓我自已一定要有所改變!我從一開始就展現出比在台灣任何時候積極拼命的態度，問了第一個問題，發現每個人都很願意替你解答，問更多的問題，甚至會發現連R都不會或是會被他們所大大稱讚的，或甚至是VS跟我說這個問題世界上還沒有定論的時候，我覺得一直正向迴饋般地欲罷不能，從改變自已的想法，自已的態度漸而做法都有所改變時，我不一樣了。我從中找到好大好大的樂趣，思考是多麼的有趣，醫療好多的可能好多好多的未知。”態度問題”每個人都會講，每個人都覺得很重要，但我真的有好深刻的體會，或許更明確的來講，是想法的改變!或是再精確，是”改變”!
回到台灣，發現自已真的有成長，態度變得積極，對於所見所聞都充滿了興趣與疑問，變得喜歡思考，懷疑每一件處置是否都是正確的，只要思考，總是發現有更進一步的問題去探討，喜歡跟老師或同學討論，勇於發問，不斷學習，怕自已落後了，也勉勵自已能成為一流的醫師，當然要去學習的是無止盡的，在醫院的態度，與長輩或同事的工作人際關係，都需要不斷學習，不斷改進的。
視野的開闊，永不再侷限自我的可能，科技與醫療進步的速度快到我們都趕不上，時代的洪流中，目前的知識有50%是錯誤的，需要我們的努力才可以找出那50%，在CHB每個世界一流的醫師，都是謙遜的，愈是飽滿的稻穗，愈是低垂的。當我們知道的愈多，愈自覺自己的不足。
有一分證據，說一分話，我也變得好熱愛paper，這樣似乎讓我可以更接近我所遇見每個頂尖醫師，選擇自已喜歡的領域，而努力在這裡達到頂尖，成為第一。
哈佛夢，從空談到付緒行動，著實不容易，真的走過這條路的人，才能體會其中的酸苦，我相信每個人來到哈佛，一定都能找到一個屬於自已此行最大的收穫，每個人的體會都不同，會遇到的事遇到的人都不一樣，但不變的是，回去後，蛻變的喜悅，對於未來的路，我相信一定會走得更不一樣。
在這邊也幸運地能跟Dr.Mei有個快樂的午餐，知道能到哈佛見習，是有好多好多前輩努力的結果，也知道在美國執業的箇中辛苦與快樂，對於人生的規畫也被啟發與教導了不少，知道91的志元學長也勇於追求自已的夢想要到美國來了，無論自已未來是走向怎樣的路，也勉勵自已能夠更積極從容不懼任何阻礙，勇敢向前!
玩樂
來波士頓一定要吃波士頓大龍蝦，超市就有在賣，可以直接買回來煮超好吃，哈佛大學旁邊有一家漢堡店，是美國最好吃的漢堡之一喔。
要買東西不能錯過 Filene’s basement ，冬天去的話一定要去滑雪啦!自由大道一遊能對美國歷史有更進一步認識。有時間的話可到New york or Washington DC一遊，放鬆一下準備迎接 Intern生活囉!
研習地點:美國哈佛大學
活動名稱:哈佛見習交換
研習類別:姐妹校交換
滿滿的感謝
從小到大，想必大家都對哈佛大學懷有遙不可及的憧憬，對於一直是全美第一的常春籐名校，都曾懷抱過夢想自已走在哈佛美麗的yard之中，在草地上拿著一本書席地而坐，跟同學討論上一節上課的內容。在考上醫學院之後，大家也都知道哈佛醫學院一直是每個醫學生的聖地，全世界排名第一的醫學院，主要與哈佛醫學院合作的五家醫院 ＭGH, BWH, BIDMC, CHB, DFCC 一直在人類醫學研究中扮演著領先且相當有指標性的翹楚，美國世界一流的醫療環境與醫療資源，也都相當值得一窺神秘面紗。
非常幸運高醫是全台灣唯一跟哈佛大學醫學院締結姐妹校的學校，也感謝許許多多在背後為哈佛基金會努力的前輩非常感謝高醫董事會陳田植董事長、Dr.Mei與其已故的先生李沐恩先生、高醫蔡瑞熊前校長與一同為哈佛基金會付出的大
家。國際事務中心的網站有Harvard-Kmu alliance的簡介其設立。
美國私立大學的學費昂貴，雖然有拿到基金會的部分補助，但美國的住宿費、機票費與其它生活開銷仍是經濟上一大負擔，非常感謝辛苦工作的爸媽能給予我經濟上的支持，能夠到全美第一的兒童醫院也讓他們相當驕傲。
在準備前往哈佛的準備過程是相當繁瑣且漫長的，感謝有許多學長姐詳細的心得，也熱心地回答我們在申請過程中遇到的困難，看著學長姐的心得，不僅讓申請過程有所解答也變得容易，每一篇的心得都對我是一種鼓勵，鼓勵我們困難的
申請過程是種考驗是種學習，而每個學長姐滿滿的收穫也給予我極大的動力不放棄。
感謝在Child Neurology遇到的每個人，熱心教學的每個vs, 耐心且願意跟我討論的每個Resident，每次遇到的病人與疾病所教會我的東西，感謝兒童醫院帶給我的滿滿收穫。
學校申請流程與辦法
A繳交報名表
(基本資料、學期成績、英文檢定、參與活動、兩頁英文自傳)
B參加中文面試
C參加英文面試
A 每年大概12月份的時候，系辦會在BBS 上公佈今年學校對於六年級學生外放期間可以申請到國外醫學院見習的申請文件繳交日期。
到外國醫學院見習的選擇有三個，美國哈佛大學、美國夏威夷大學、及韓國首爾大學，如果在已經繳交申請表之後，如果已選擇要去哈佛大學就不能再後悔說要去其它的外國醫院交換或是後悔想要留在台灣其他的醫院見習，如果真
的後悔的話就只能留在高醫的臨床科見習，包括在最後如果學校申請沒通過，或是哈佛大學那邊口試或是apply分發失敗的話，都只能留在高醫臨床科見習。
在公佈的訊息上可以下載申請文件，文件裡面主要內容是填寫本身的基本資料，大學期間參與過的活動與比賽，與個人大學期間學業成績。
另外重要需要繳交的資料有英文能力證明，認可的有舊制托福ITP或是新制托福IBT或是TOEIC、全民英檢，認可的時間是兩年，所以確定要申請的話，記得確定英文檢定成績仍在有效期限內，而這個兩年的認定看是要以學校面試
的時間或是國外外放期間或是當時報名表申請時間可能需要尋問系辦。
B 公布面試時間後，系辦會寄信通知大家每個人報到的號碼跟時間，準備面試的服裝儀容、行為語氣等方法就靠大家自已加強準備囉。在面試的時候主要有四個考官，可能是語言中心的主任或是醫學系或後醫系主任、醫學院院長
等人一起面試，面試內容每個人都不一樣，有的人會問說想去哈佛的原因，有的人會從個人英文自傳裡面去挑問題來問，問題都滿犀利的，不過問其他同學或是學長姐的經驗，大概都是一個主要問題加其他小問題，全部時間大概十分
鐘。
C 英文的面試就比較容易了，進去就大致是閒聊，會有兩個考官問問題問題都算容易回答，大家的經驗都滿輕鬆愉快，不用太緊張，表達清楚流利就行。
補助:最後給予補助的標準，我們這一屆是有一個全額補助，兩個半額補助，其它1000美元的補助。而關於補助的評分標準，40%中文面試成績 ，40%英文口試及英文檢定成績 ，20%英文自傳成績。
哈佛申請流程
這方面91怡儒學姐對大家的幫忙真的太大，在此再次感謝學姐的熱心!
以下大致是以我遇到的問題及與之前不同更新的部分來著墨希望對學弟妹有幫助http://www.hms.harvard.edu/registrar/forms/newapplication.pdf
上面的網址是哈佛醫學院正式的application form
建議要先看過才能知道整個apply申請的流程與要注意的事項，其中CORI form在今年就已經跟之前的不一樣。記得下載的時候看是不是最新版的，怕會有所差異
A 繳交申請文件至哈佛
( ABC form、 CORI、保險證明正本、電匯單正本 、志願序)
B phone interview
C 電匯學費至哈佛
A 個人覺得最重要而可能有時間壓力的而必需要處理的是關於疫苗的部分， 如果已經確定通過學校的面試，可以馬上到高醫保健科櫃台說要打MMR跟TD booster ，並且記得拿施打的申請單(不需拿施打證明額外付費)，然後上網預約掛號民生醫院劉家嘉醫師的門診(可節省等待時間)拿著哈佛申請表中的疫苗單跟高醫證明到民生醫院找學長並
表明身份，學長會熱心幫你處理關於一切疫苗與x-ray的問題。因為最後要寄到哈佛需要寄正本疫苗單，所以最後一定要影印一張完整的疫苗證明留著備用(可能在美國通關的時候或是到美國的醫院會需要用到)
關於怎麼填寫ABC form ,CORI form，91怡儒學姐已提供非常完整的範例，就不多描述，提供給學弟妹小技巧，關於下載下來的form是PDF的檔案，可以去下載PDF破解軟體，而可以直接在PDF的檔案中鍵入文字，最後再印出來繳交，這樣感覺比手寫漂亮加分許多。
注意 section B 的 name and title of school official 現在需要更改為Center for International Affairs Kaohsiung Medical University保險證明的話，美國的醫療真的非常非常昂貴，沒有保險的話需要住院一晚要二十萬台幣以上，所以保險的額度就端看自已的決定囉。記得保險的日期一定需要cover
超過見習的那一個月的時間，如果不知道要找哪家保險公司的話，推荐找m94韶恩的媽媽，效率超好很親切，跟她講需要保險的日期隔天就可以馬上拿到正本的保險證明，還親自拿到醫院來給我，省下許多時間跟麻煩，超感謝的。 一樣影印一份備用
注意100美元的電匯單，記得看最新的application form 上要求的電匯號碼，跟之前學長姐的電匯號碼已經有所不同了!一樣電匯收據影印一份備用選取志願序的話，需要到 http:www.medcatalog.harvard.edu -->elective courses 挑選自已喜歡的，記得注意看每個 course 是否有限定特別的條件如不接受外國醫學生等等
至於需要選幾個course，就看每個人的想法吧，有的學長姐只選自已有興趣的course，所以可能全部只選了二三十個，有的學長姐則是只選擇內科系的，覺得外科系每天早出晚歸而所學習到的與付出的時間與體力投資報酬率不夠高。所以要怎麼樣選擇自已所要的科目就看每個人當時的想法囉，而就我個人而言，填的時候也覺得內科感覺在短短一個月可以學到的知識比較多，而且可以去見識如學長姐說的他們對於追求知識是怎樣的態度跟他們如何有條不紊地differential diagnosis 的能力，而且當時也想說其實說真的，一個月短短的時間說自已的知識能飛耀多少，相
對於醫療知識如此龐大又大爆炸地日新月益，知識的成長一定有限，最想成長的是面對一個可說是一輩子最大的腦袋與壓力的挑戰，自已能夠蛻變成怎樣的人，在那邊會遇到的是完全陌生的人，面對一切是未知的環境，到底我能改變多少跟成長多少，我並沒有先預期自已能學到什麼，所以當時選志願就沒有限制，就幾乎把能填的填上了，以內科跟小兒科先，然後外科其次，把其它自已真的沒什麼興趣的科目排到最後，如果說要排醫院的話，小兒科的話應當還是 children hospital 仍是first choice ，兒童醫院已經蟬連好幾年是全美第一的兒童醫院，裡面的好幾個兒童次專科也都是全美第一的，對於哈佛醫學院的學生也是主要小兒科訓練的醫院。而關於內外科的話， 如果想要依照美國各次專科排名選擇的話， 可由http://health.usnews.com/sections/health/best-hospitals 去比較有興趣的科目在這幾家醫院的表現與排名是如何的，相對地，如果只是比較整體醫院排名而言，是MGH--BWH--BIDMC的順序，而另一家 Dana Farber Cancer Institute 則較專門是oncology 的領域，也是非常棒的選擇，我後來去哈佛醫學院旁邊的NEJM總部的時候，他們告訴我裡面的主要八個編輯，八個都是 MD, 主要就都是來自MGH, BIDMC與Dana Farber的醫生。如果想確保自已能夠不因為志願的關係而被哈佛方面刷掉的話，志願的話還是全
部填滿吧，去哈佛醫學院是相當值得的! 最後我交出去的志願有八十五個，前三志願是Neurology, GI跟Genetics，最後幸運地上了我的第十志願 Child Neurology。
如果有不只一個同學要同時出發的話，建議可以彼此檢查看內容有沒有錯誤，或是需要寄的文件有沒有遺漏的，自已再三檢查可能還是有盲點，如果沒有的話，建議可以找已經去過的同學或是學長姐幫忙檢查，相信大家也相當樂意，郵寄的話，如果有其它同學是同一個時間，則可以一起寄出省運費，寄的時間course的前三個月是early deadline, 前兩個月是late deadline郵寄的時間優缺點眾說紛紜，並沒有定論，不過建議可以的話，至少在late deadline的前一二個禮拜寄出，這樣到時候郵件有問題仍可補救，也不用擔心郵件會不會因各種因素delay 到時候又造成困擾。寄的地點不需要跑到自由路上了，我發現熱河街上或是建功路上的郵局都有FedEx相當方便，寄之前也可以像我們三個同學一起去保安宮拜拜，祈求一切順利能夠順利apply成功，最後的結果也令我們三個相當滿意 ^^
B phone interview的話(電話號碼是 617-432-1515，時間是二四當地時間10點到2點 )，學長姐分享用市話較清晰也較穩，不過像我是外宿的話，就可以去seven-eleven買一張200塊中華電信的國際電話卡，讓自已能夠用手機播打國際電話，操作方式卡片有說明很簡單，費用也很便宜，通話品質也超好完全沒有訊號不穩或清晰度等問題。關於
phone interview目前有說法是可以在繳交一切申請資料前就打電話，因為在interview的時候對方手上也不需要也沒有拿著你的申請資料，所以如果沒有過interview的話，可以省下FedEx的費用。不過我個人是持較不同意見，基本上每一屆因為phone interview最後導致不能通過的人數應該趨近於零，頂多因為緊張而再要求重打一次，大部分最後不能去哈佛的原因都是因為遇到申請旺季或是不明原因才不幸不能前往，而且在我這次打去interview的時候，對方就先問我在什麼時候寄出去的，如果沒有寄出去而需要騙他們，或是他們真的會確定是否有申請書的話，想必當時心理壓力也是相當大的吧，我覺得就勇敢寄出讓自已充分調適好心情準備迎接口試會較容易些! 口試的話建議一定要上 bbs 去 HMS-exchange版看之前學長姐準備的經驗跟方法，準備的時候才較有個方向。簡單來講，他們問的問題每一科都有可能，可能問你最近run過的六個科目，或是你 apply的前六個志願，問這些科目相關的疾病，重點是他們都不是醫生，所以講錯也沒關係，重點是流利跟自信這樣講起來或是看學長姐的經驗分享看起來都相當簡單，但對於像我英文一直聽力跟口說並沒有特別流利的人倒也是一個非常大的壓力，所以在此我稍微分享我的方法，也希望能對學弟妹能有所幫助。打電話的過程當然是確認你的聽力跟口說能力，以確保到醫院與醫生或是病人之間的溝通沒有問題，所以無論如何，在出發前往美國之前，英文能力仍是要去加強的。在短期之內想要讓英文變得流利可能並不容易，但如果要應付口試是有方法的，口試全部時間通常不會十分鐘，所以重點就是要拿到主導權，盡量讓自已講，慢慢講，而不是讓對方一直問你問題，一直問如果反應不及或問題不易表達或是剛好問到不會的，可能就不是那麼理想，說真的我真的花滿多時間在準備口試上的，不過也相當值得，準備聽力的過程，可以看youtube 上有許多介紹疾病的小短片，相關的連結也有許多介紹常見疾病的影片，很多都是講給一般民眾聽的，所以淺顯易懂易記, 這個應付聽力應該就ok了.因為記得，不能讓他講太多介紹的方式我們也可以模仿用來學習表達一個疾病，雖然正式要口試的時候，或許可以開 uptodate 或是翻小麻來查閱，但實際上根本是不可行的，反應的速度差太多，也會干擾正常的思路，會的問題又而回答不好，所以我的方式是，先自已練習 present每個科目常見的疾病，小麻翻開來看看學習表達方式應該就滿夠用的。如神經科可能就找幾個疾病，如Alzheimer, parkinson, Multiple Sclerosis, Cerebral palsy,
Meningitis, seizure 等等 CV就大概是 AMI, Acute Coronary Syndrome, atherosclerosis,
myocarditis, 等等，每個科目常見的疾病試著自已去表達，我大概都從 introduction--symptoms--PE findings--lab data--treatment以這樣的順序，盡量條理化來思考跟記憶，這樣的方式對我而言最後還滿能得心應手的，每個疾病一定都能講超過三分鐘，重覆的練習，每天撥出半小時到一小時的時間強迫自已以這樣的方式表達，一個禮拜就可以看出非常顯著的效果。但這樣或許還不夠有把握能夠應付沒有範圍的提問，而且口試的時候也怕一時緊張而表現失常，因為查網路或翻書確定不可行，所以我就簡單地把每一科常見的幾個疾病用上述的順序簡單寫下來當作筆記或小抄，每個疾病大概就一頁小張的筆記，然後考試的時候依科目順序鋪在L型的大桌子上，如果問到的話就
可以更有把握地邊看邊提示而非常流利，這樣讓我在口試的時候超有信心的，不過當然還是要好好準備口說，不僅因為他們問的問題一定天馬行空，而且之後到美國醫院見習的時候，語言的能力是一切的基本。
而我打過去的時候一開始打算問我Nephrology的問題，而我也已經回答一題關於acute renal failure的問題了(當然小抄是有準備到的)但突然她說要去開會，要我等一會再打過去，當晚後來因為她還在開會打了幾次等了好久，最後她回來，可能因為我的耐心跟禮貌，她最後竟有點像閒聊，不問醫學相關，問我在醫院學習到哪些科目，臨床技能學到哪些，距離正式到哈佛的這段時間我有什麼計畫或要特別加強的地方， 問的問題與過程還滿出乎我意料之外的，最後她說我通過口試了，但因為可能來申請人數太多不一定能順利分發成功，不過之後的一切就剩祈禱加耐心等待結果了。
C 關於apply的結果，有沒有通過都會寄信通知，通過的時候會告知申請上的科別醫院以及確認函，這個時候剩下的就只剩下在期限之前把應電匯的學費(扣掉補助金額)完整付清就好。
行前準備
A 機票&簽證
機票的價錢跟淡旺季有很大的關係，航班時間跟轉機次數也有影響，當然如果自助旅行經驗豐富的話，也可以自已上網找航空公司訂票，如果要省麻煩的話，我們這次是委託跟高醫有密切合作關係的永弘旅行社幫我們訂票，把自已的時間或其他要求跟他們確認就ok。價錢大概四萬左右。
美國簽證的話是出了名的慢跟繁瑣，價錢也一直上漲中，美國簽證辦了可以使用五年，要前往台北辦理之前確定一切資料ok，不然時間跟體力的浪費可是會讓人失去耐心的。
B 住宿
住宿也是一個大麻煩，下圖是boston的捷運地圖，MGH在紅線上Charles MGH 站其他CHB, BWH BIDMC, DanaFarber都在 綠線E line Longwood Medical Area(不是longwood站，所有醫院從捷運站下去走路五分鐘內都可到達。給大家距離觀念，從park street到LMA大概要15~20分鐘。而其中MGH與LMA之間有free shuttle可以搭乘。
所以要找住宿的話，最好找走路可以到的地方，或交通便利上下班的地方，但因為我們要找短期住宿真的不是那
麼容易，以下整合學長姐及我自已的經驗供學弟妹參考
找屋管道
找屋管道：
1.http://boston.craigslist.org/sub/ 去網站PO文，或是自已尋找有沒有適合自已的房屋，一般而言短租大
概在700~1000美元但要自已多加小心確認，只有一個人去的話適合從這個找
2.Ptt Boston板：有熱情板友和租屋訊息，可以直接po文通常會有幾個人寄信給你，如果是一兩個人從這裡找還滿適合的
3.http://bnbboston.com/index.php B&B仲介網站，之前學長，跟我們這一次都是從這個網站找到的，如果是三個人以上的話，可以寄信給他們說自已的需求跟預算。
4.http://www.intlguesthouse.com/ 租屋網
5.http://www.bedandbreakfast.com/bostonmassachusetts.html B&B網站，內容豐富，偏貴。
6.http://www.hms.harvard.edu/operations/vh/ 哈佛宿舍，除了近以外，沒什麼優點。
6.http://mycourses.med.harvard.edu/tradingpost.asp 哈佛宿網連出去的網站，類似高醫東側佈告欄。
7.http://www.ChurchillCorp.com 仲介網站，但住屋較為高級所以價錢偏貴
住宿的話，我當時是先寄信給B&B，然後跟他們確定我們的需求，以及我們想要的地點跟預算，他們的效率是相當不錯的，而且最後我們找到的房子也很漂亮乾淨，住起來很舒服，我建議如果可以找到有廚房的住宿會省下許多的食物費，
美國的食物相對非常昂貴，如果每天外食的話費用也是相當可觀，因為有廚房的原因，我們每天都可以自已準備晚餐，煮義大利麵或是煎牛排來吃，早餐也可以在前一天先做好，隔天出門就可以馬上帶走來吃，每天吃到的東西都是熱騰騰
的，健康又相對很便宜，我們還去超市買了波士頓有名的龍蝦來蒸，超甜美的。
PRE ROTATION
在rotation的前一個禮拜左右 Neurology 的秘書就先寄一封信給我，要求要先完成哈佛的線上課程CHAMPS，會教導我們如何使用children hospital的電子病歷系統 Power chart， 這個系統會教我們如何看病人的病歷資料，如何 check病人的lab data in&out或是如何幫病人開order等等，這個課程還滿重要一定要確認每一個課程都可駕輕就熟，這樣後來真到到醫院見習使用病歷系統的時候才不會有困擾 完成訓練課程之後還需要通過線上的測驗，內容大概是確認你可以按要求開出符合病人需要的order。到哈佛的第一天，上班之前就先需要去臨床訓練中心參加小測驗，不過倒也像教學，確定真的會使用Power Chart的病歷系統幫病人開order，遇到不會的問題也可以問訓練的人員，他們都很和善 。
左邊的就是線上教學系統的介面，點進去 Training for Medical Student就可以開始線上的課程了，他們
也會寄信告知給你所需要的帳號密碼，當然密碼也是可以修改的，帳號跟密碼就是後來每次進入醫院的病歷系統都需要登入的，在見習的這一個月都是相同的。
右圖就是線上課程的各個項目，可看到有教導如何選取各種order或是任何特殊的檢查方式，整個課程的設計是互動式的，相當有趣。
CHILD NEUROLOGY
I 整體環境
Children Hospital Boston是哈佛醫學院學生小兒科主要訓練的醫院，病房數有392床，近幾年來都是全美排名第一的兒童醫院，醫院主要由好幾棟大樓組成，不過內部都可以相連，對於之後有conference需要穿梭在這些各大樓中的我們而言是非常重要的，因為冬天去真的非常寒冷，離開室內舒服的暖氣而會讓手腳凍僵，對於我們並不是件容易適應的事。進入醫院無論是醫療人員或是病人的家屬都需要佩戴識別識以確保每個病人的隱私及公共環境的安全，每天晚上六點過後會管制得特別嚴格，每個要進入大門的人都需要被警衛check身分才可以進出。整個醫院的建築也十分乾淨新穎，是我看過最漂亮的醫院了，對天真的小朋友來說，可說是沒有冰冷氣氛的遊樂園。這邊的電梯光 main building 就有十台電梯以上可以搭坐，相當便利。我所見較特別的是兒童醫院的急診室，不像台灣的醫院是全部病人在一個開放的空間，甚至很多都是在走廊上擁擠的空間狹小的病床，這邊的急診，是每個病人都有一個專屬的隱閉房間，裡面有簡易的急救設備monitor等等，可以給等待的病人或是家屬都有一個可以好好休息跟隱私的環境
在這邊的病房，每個門上都清楚寫著病人是否需要precaution，寫得清清楚楚病人需要contact，或是呼吸道的情況，需要戴口罩或是穿隔離衣戴手套，幫助醫療人員跟每個人病人的感控，特別的是病人如果出現任何抗生素的抗藥性病史，就會precaution保護病人，每間病房內外都有乾洗手液(當然沒有異味)，每個醫療人員進入病房接觸病人前都有洗手的習慣，離開病房也都會洗手，使用過的器具如聽診器等也都消毒，感控做得非常徹底。station附近就有kitchen，裡面有一些小點心，飲料或是咖啡提供給病人或是醫生取用，累了可以休息一下補充體力。如果有查到的paper想要列印出來研讀的話，或是討論室裡面整排教科書有需要影印的話，印表機隨便我們使用，影印紙堆得好幾箱在一旁，對於閱讀相對輕鬆，但可見美國對資源的使用也是相當浪費。
小兒神經科的病房在9N，病房的走廊上也都佈置著很多漂亮的氣球，每層樓也都有專屬於小孩子的遊戲間，裡面看起來也有超多新奇古怪的玩具，病房只有單人房跟雙人房兩種，每間病房在門邊都是一面超大的玻璃，可以作畫以及讓家人朋友寫下滿滿的祝福跟鼓勵，很感動!
趁剛消毒完拍的單人房
II.見習生活
依據秘書Melina寄給我的信，要我進到醫院參加小測驗並拿到識別證之後，到病房找我的Chief Resident , Elizabeth Barkoudah ，在開始見習的前一天晚上，其實內心真的充滿未知的焦慮與莫名的壓力，當天晚上並沒有睡得很好，但隔天還是硬打起精神，準備迎接一切的考驗。幸運地，第一天到station的時候，剛好遇到VS,CR,R,NP一起在查房，CR Liz給我一個大大的笑容，也早知道我的身分是國外見習交換學生，也幫助我跟其他人彼此介紹，VS Fayard也是一個非常親切的人，我馬上換上白袍並跟著他們一起查剩下來的病房，進到病房之後，通常都習慣先跟病患與其家屬彼此自我介紹並握手表示友好，醫病關係非常nice。他們對病人都展現出相當的醫療專業，耐心地跟病人解釋接下來的一天將會有什麼醫療處置，或是任何有關病患的lab data, image,culture 結果等任何改變，醫生專業判讀之後的意見為何，也會細心用病人可以理解的各種方法，如畫圖或比喻等等，讓病患與家屬了解病情的進展或是接下來的醫療處置，治療目標或是預後，小朋友的爸爸媽媽對於醫療處置或是彼此溝通的過程中有任何疑問也都會提出來跟醫生討論，小朋友的爸爸媽媽也會上網查有關疾病的相關資料來討論，我想這方面無論是台灣的醫生或是病人，都可以學習的，對於任何醫療專業決定與整個疾病的充分了解，雙方溝通管道平台的對等建立，對於病人而言絕對是最大的助益。
First week
記得開始見習的第一天，覺得美國人的英文講得超標準語調聽起來很有表情，可是我還是沒有辦法馬上跟上他們飛快的速度，他們討論的內容我幾乎沒有辦法完美理解，只能半猜測他們的意思，在第一個禮拜語言的壓力真的很大，對於他們講的每一個字，我都試著用這所有這輩子最大的專注力去集中於每一個一個的單字，深怕一個不小心就忽略掉他們告知我的每一個環節，也心想花這麼多學費來學習如果因語言而錯失每個學習的機會是相當懊惱可惜的，但所幸之後語言的問題已經慢慢克服，我口說英文也慢慢進步，更敢跟他們討論我所見所疑惑的，表達也慢慢充滿信心，在第二個禮拜後幾乎已經完全習慣用英文思考及表達，能夠理解每個 conference 的內容跟在每個討論背後所隱含的龐大學問跟經驗，真的讓人內心湧出龐大的快感與滿滿的成就感，那種體驗，真的是筆墨難以形容表達的。在第一天見習的時候Liz並沒有要我負責照顧哪一床的病人或是需要值班開order等職務，我就開始用病歷系統去follow 每個病人的疾病，也試著去了解醫院的運作情形，而且每個病人都是fresh and complicated對我都是相當有趣的。也都會跟著所有的Resident參加所有的教學活動，包括conference, EEG teaching等課程，這邊對Resident的訓練非常豐富紮實，每個禮拜都會有當週的schedule排定出來，並且除了一些VS也會參加之外，Resident除非當時有工作需立即完成，每個人都會開心參與，並且這些Resident是來自於所有 partner的醫院(BWH BIDMC CHB)，這些醫院的Resident都會輪流run這些醫院的Neurology，因為各醫院各大樓散布於Longwood wood Medical area，所以我們常常需要四處到各棟建築的不同conference room去參與討論會。
討論會內容的種類也豐富充實，有討論EEG、特定的疾病如CMG、epilepsy的topic、或是一些combine病理科或影像科的聯合討論等等，conference的時間會訂在中午的時間，也可能會接續有兩個conference舉行，我覺得每個上
課的VS或是上台報告演講的人一定都充分準備，而且也各個學識豐富，熟讀從舊到新的paper，也都會分享自已臨床上的實務經驗跟大家分享，而且present的方式也非常生動不古板，跟台下的互動也頗具有魅力，讓人有如沐春風，學識大進補的充實。於上課的其中也都會有午餐可以取用，像簡單的雞肉牛肉三明治、波卡小零食、pizza 可樂等等，會議邊進行，大家同時享用方便取用的午餐，並且大家都超踴躍發言表達自已的想法跟意見，有任何問題也都馬上提問解除疑問，這個方式我覺得或許可以學習，在每天有限的時間算是非常有效率，之後大家也都回到各自已的崗位上把工作完成，中午並沒有休息的習慣，大家也都精神飽滿，討論會上大家都全神貫注，美國人體力或許真的比我們好很多，也或許每個resident對自已的要求都很高，每天都以最好的狀態在醫院工作而不顯疲態充滿活力。除了c o n f e r e n c e 之外， 每週也都會有科內自我檢討的Mortality&Morbidity討論會，除了醫生之外，護士也會出席，彼
此討論是否有任何可以改進或錯誤的地方，大家都搶著發言，表達自已的想法，提出有建設性的任何意見，為了增進醫療品質而努力，可以看出他們對醫療水準的堅持，也堅持給病人最好的照顧，他們一絲不苟而不斷進步成長，真的很令
我佩服。
IMAGE COMBINE MEETING
在Neurology Department，每週都會有固定的的時間舉行與影像科的combine meeting，內容會由各組的Resident，包括ICU, consult team, General ward的CR針對臨床上所遇到的病人，較特別或是較有疑問不清楚的，或持有不同或其他意見的病人影像拿出來大家一起討論，影像科醫師也會以超流暢且organized的方式表達自已所見的，以及自己在最終報告上的定論詳細完整地說明，並且也會就image上的finding表達出各種其他可能的 differential diagnosis並且會告訴每個醫師其疾病的依據為何，影像特徵是如何，以及是否需要再做一次或是需要再更一步地 survey，表達的每一句話都是有根據且充滿自信的，不會天馬行空而胡亂猜測的，每個人追根究柢的精神且紮實的學問，都讓我一一見識且學習到了。
其實除了這個image conference之外，記得我跟的vs，當時對一個影像有疑問，診斷為spinal cord
ischemia change的病人，他以臨床上的finding持著不同的看法，覺得跟之前他讀過的paper的case
report很相似，認為是vertebral articular mild defect引起的，所以他直接到影像科，找打報告的影像科醫師討論，最後也還拜託更有經驗的影像科醫師幫忙確認。
VS Teaching class
在這邊每星期都會有安排VS對自已專長領域的內容跟Resident 上課，有如EMG的理論與操作介紹，或是如何區分psychiatric與neurologic的症狀，甚至於也有教導如何寫作paper的標題與summary的課程，我真的深深覺
得，在這樣的醫院經過長期的training，這麼豐富精彩的各種課程，conference、 meeting,discussion、lessons ，訓練出來的醫師真的每個人都有強大的實力。
EMG 教學並實際操作與練習，老師對自已扎針，R也自願受測試
這邊有幾個題目大家也可練習看看， 依難易度有分數的差異
Senior R round
在這邊要介紹他們比較有趣的課程，叫Senior R round，這與其說是一個課程，倒不如說是一個level很高的遊戲。內容是由CR會準備一些如影像、病理、或是神解的圖片或問題來考大家，所有的R會分成兩隊，題目會分成不同的類型，像影像就大致會分成 cerebral , cerebellum, spinal cord,vessel, tumor, meningeal等類型，依難易度會有200 400 600 800 1000分的差，也會有一題bonus很難的5000分的題目，讓大家選擇想要的回答題目跟分數，再公布題目，依搶答的方式讓大家有條理並依循影像特徵回答可能的疾病。也有神經解剖的題目，例如要大家回答hernia的所有類型，spinal c o r d 各路徑所在位置以及受損後的symptoms，或是簡單的corneal reflex 所相關的cranial nerve等等，並且會整理每一個題目背後需要具備的背景知識，詳細而且有根據地把之前學過的東西一一拿出來複習與考驗，這樣腦力激盪是相當有趣且印象深刻，學習的效果佳且快速幫助大家複習學過的課
程。
一開始見習的時候，CR並沒有給我什麼壓力，除了其他一些表定的conference以及課程之外，其他時間是一直跟所有的R&CR 一起行動，所以大概是每天查兩次病房，早上八點左右開始查房， R會跟 VS報告昨天病人的情況，是否有新的finding 或是任何病人的情況，也會報告昨天晚上是否有入新的病人，會完整報告病人的情況，會完整且詳細確實的報告病人的整個病史以及他們的想法以及處置，會彼此討論整個流程是否有任何可加強的地方，早上查完病房後，R 會在白板上寫下今天所有病人所該做的處置，一條一條地列出來，已完成的就會標明，一步一步地把每個病人的情況處理完成，而下午四點左右又會查一次房，跟病人以及家屬說明今天病人是否病情有什麼進展跟改變，之後治療的目標為何，讓病人與家屬對疾病都有完整的了解。第一天因為 CR並沒有給我 primary care或是接新病人，也沒有要求要讓我打note or key order，我當時心想這樣學習效果可能有限，我當時心想花了這麼多的努力跟金錢到世界一流的醫學殿堂學習，一定要傾盡全力滿載而歸，也覺得跟R&CR的互動不夠多，因為他們除了有課程要去上之外，照顧病人也幾乎花盡他們全部的時間了。所以當然沒有很多時間教我，也或許美國要求學生是主動學習的態度，並不會主動去教導你或是逼你要完成怎樣的工作學到怎樣的知識。我第二天就主動跟CR說如果有適合的病人，我可以去照顧他們，也可以去接新病人，打完整的病歷紀錄，也可以在每次查房的時候跟VS報告病人的情況，CR說sure，但是因為CHB是四級醫院，所以不能給醫學生完成病歷或是接病人，說這個問題有被拿出來討論很多次，且如果病歷或是處置是由醫學生所完成，會有法律的問題，醫院也拿不到醫療費用。但是Liz也很nice地說，我可以把我自已的病歷打在另一個word 上，然後再拿來跟有空的R or CR看，我後來就這樣做，他們也會指導我任何可改進的地方，一開始我也一直擔心是否我表現地不夠好或是是否他們的做法會有跟台灣有差異的地方，但他們對我說的good job對我真的很重要的肯定。
雖然CR跟我說上班的時間是八點，但我之後一個月的每一天幾乎都五點多起床，在七點之前到達醫院，打開電腦的病歷系統，看目前病房裡病人的情況，或是是否有昨晚從ED過來的新病人，也會抓住跟R一起先查房的機會，並且有任何疑問或不懂的地方都勇敢發問問題並跟他們討論NE是基本的技能，他們DD的能力也令我佩服，我後來翻教科書發現我不懂的疾病或疑問，他們的做法跟想法幾乎跟教科書一樣，想必這背後付出極大的心血與努力，能就讀美國一流的醫學院，在世界一流的醫院工作與訓練，他們具備的一切，真的很厲害!
FIRST ADMISSION
記得第一次接的病人，是一個aphasia的小男生，我花了很多時間把想問或是該注意到的東西寫下來，提醒自已不要忘記並在心裡模擬了一下，還好與病人家屬間的溝通還算順利，他們也把我們當成專業的醫生，後來回去想整理一下剛才的過程打完整病歷的時候，CR突然說要我把剛才的結果跟R報告，我有點吃驚因為毫無準備，也從未這麼短時間要用全英文有條理地把病人情況present，回想當時還是覺得自已表現得應該不是很理想，但意外還是得到R的肯定，並且問我一些問題問我的想法，也跟我討論他的想法或做法，獲益良多，又意外的是，CR在隨即VS的查房就馬上要我再跟老師報告，我當時還是覺得自已沒有充分準備好，英文的表達都會結巴或空白，緊張的同時我也不知道是否他們真的能夠理解，真是不堪回首，但意外地 Liz竟然還是拍我的肩膀說good job，我當時內心真的抱著感謝，也感到很幸運能遇到這麼好的 CR，讓我的見習生活充滿快樂回憶。
記得第一個星期病房來了很多各式各樣epilepsy的病人，甚至也有做過lobectomy仍不佳的病人，也有MELAS，Multiple sclerosis,tuberous sclerosis 等疾病，其中CR要我挑一個病人當作我主要follow的對象，我挑了一個非常特別autoimmune autonomic neuropathy 是一個非常罕見的病人，各種immune治療都無效，最後是 plasmapheresis對她才有效果，最後可能需要很頻繁地治療才可讓她的症狀如orthostatic hypotension得到控制。在比較熟悉整個病人進來的處理跟運作之後，把主要照顧病人的疾病完整弄懂follow之後，其實我會把全部大概七八個以內的病人每個都盡量盡全力弄懂，查教科書或上網查資料，不懂的問題與R他們討論，他們都會把他們的想法跟我分享，有時候我也會覺得不好意思一直打斷他們正在做的工作，但每次值得開心的是，我把我的想法告訴他們，有時候當他們說It’s a really good question或是It’s interesting的時候，我真的會超有成就感的，他們每個開的order，其實真的都暗藏超多玄機，我一個一個去想、去查書的結果，都會一直發現原來他們抽這個血或做這項檢查，原來是為了確認某種情況或疾病，而且幾乎跟教科書上提的一模一樣，我其實心中是非常震驚的，原來他們是用這樣的方式，把每個病人可能的情況都考慮進去了，而且不是胡亂猜測，也一直在DD，也或許這是最後一線最大的世界醫學中心，在這邊什麼罕見的疾病或是連教科書上都沒有的疾病都會出現，所以他們才會用這樣的方式去對待每個病人，而不是先料想病人最可能情況，而不多加佐證與思考。
在見習的第一個禮拜，覺得時間是很漫長的，每天都有著極大的壓力，不僅是語言的溝通，也有很多自我的要求，所以每天精神都很緊繃，第一個週末也幾乎都在家裡把不懂的東西查資料想快點步上軌道充實知識，還好我當時是跟我其他兩個同學宏達跟昱璁住在一起，每天回家可以一起準備晚餐，分享在醫院發生的事，抒發當時龐大的壓力，有趣的事也可以一起大笑，在美國的日子也不會太孤單寂寞。
第二個星期的時候，換了另一個VS Dr. Peter Kang ，這個一個比較嚴肅不苟言笑的老師，我一直有點怕他，當時我在醫院的時候，並沒有攜帶領帶到美國，所以第一個禮拜是一直沒有打領帶的，而且發現Resident也不一定會使用，不過每個VS似乎都是有打領帶的，當天早上，在Resident跟VS報告完病人情況準備開始查房時，Dr. Kang 很嚴肅地跟我說，我不能跟大家一起去查房，要求我一定要有領帶才可以去看病人，看著他們開門從我眼前離開的時候，我還滿失落的。
後來馬上離開醫院去尋找附近是否有領帶，去看到COOP賣的領帶都要50美元以上，然後問到說最近其他地方可以找到領帶的地方在很遠要搭地鐵才能到的百貨公司，後來還是花了很多錢買了領帶，回去後沒多久，發現Liz拿了一條不同款式的領帶要來送我，本來不好意思接受，因為價錢也算昂貴，不過Liz還是要我keep it，她人真的超nice，當時有一天從早上就一直下雪，後來雪愈下愈大，路上積著超厚的雪，Liz要我要早點離開，因為可能交通會癱瘓，我可能會回不了家，但是我還是想留在醫院，等把病人的情況弄懂之後再離開，她卻堅持說，要以當媽媽的心情與身分(當時她有個
兩個月的小孩很可愛喔)，要我趕快離開，不要讓關心你的人擔心，安全是最重要的事。最後要離開的時候我還寫了卡片給她感謝她的照顧與指導。
或許是文化的差異，沒打領帶是不夠正式或是沒有禮貌的，所以學弟妹也記得出國時領帶或許是跟聽診器一樣重要的喔。
SECOND WEEK
第二個星期也換了CR, Heather，她是我到目前為止見過最厲害也最認真的Resident，我可能六點多到，晚上七點多離開，但常常她都是比我早到也比我晚離開，病歷的紀錄也都超確實，從病歷紀錄可深深可看出她強大的實力，而且每每跟她的討論，她都會一直引用最近或是最新的paper內容給予解釋或佐證，我問的每個問題她都可以完整回答，對於每個疾病的處理也都駕輕就熟，對待病人也相當和善專業，當時她還主動借我一本她自已的書，推荐非常適合像我現階段醫學生來研讀學習，之後我每次查房的時候，就會像 R他們一樣需要把病人的狀況present , 其實後來除了一個主要的病人之外，其他我有興趣的疾病也都會主動找病人approach，試著多跟病人與家屬溝通也會讓每個疾
病的進展有更深切的了解。
在第二個星期，來了一個非常有趣的case, 這個病人是從柯威特坐醫療專機過來的，病人出現愈來愈嚴重的 opsoclonus-myoclonus syndrome，盛行率大概千分之一點八，病人的眼睛一直呈不同方向而非常沒有規律地旋轉，而且病人一直呈現躁動哭鬧的現象。那時候我們照會一個專長immune-Neurology的VS, CR給我一份最近NEJM關於這個疾病的介紹與治療，說這個疾病我可能一輩子之後都不會再遇到了，希望我好好來學習這麼有趣的疾病表現，我後來發現這篇NEJM 的作者竟然是我第四週的VS Mark Gorman!其實這個疾病的表現，最常見的underlying是neuroblastoma，不過在之前科威特並沒有在CT發現，我們後來再 confirm一次，果然發現有很大的腫瘤，後來就安排要開刀處理了。來這邊學習有趣的是，每一次遇到的疾病，後來找資料總是發現跟教科書上寫的一模一樣，臨床與書本相互映證，根據書本上去處置去猜測，總是一再地從中得到驚奇，那種感覺真的非常奇妙讓我深深著迷。
在每週五都會有一個Grand Round，每次都會有一個感覺非常資深學問淵博的教授，用白板的方式討論正在住院較有趣特別的case，像那次要討論這個opsoclonus-myoclonus的病人 ，教授就開始寫白板，依照病人剛開始的症狀表現，跟R一起討論可能的原因，一項一項引導大家思考，R提出來的問題也一一加以討論回答，再下來討論我們需要用哪些方式或做哪些檢查才可以映證我們的想法，接下來就中斷直接去看我們的病人，讓沒有接觸過這個病人的其他醫生能對病患有更詳細的了解。後來回到討論室，會接續著討論目前的處置對病人是否是正確的，或是任何可以改進與加強的地方，並客觀地提出建議與未來需觀察與注意的地方。整個討論的過程，真的讓我內心澎湃不斷讚嘆在這一個小時教授一直引導大家思考，大家也都能不斷提出自已的想法，而且與教科書或paper比較幾乎沒什麼遺漏破綻的地方，這個整個在哈佛見習的日子中，我最喜歡的一個時段，在這一個小時，我一直是超興奮的，讚嘆醫學原來是這麼美妙且充滿魅力與樂趣的。
THIRD WEEK
在第三個禮拜的時候，我遇到一個哈佛醫學院的醫學生，在接下來的兩個星期，他跟我一樣是待在General ward。哈佛醫學生的訓練，最常待在的醫院是BWH，小兒科則是會到CHB , 其次則是BIDMC, MGH，他說也有機會到其他的醫院，不過通常都是短期的兩個星期或四個星期左右。哈佛醫學生的醫學課程跟我們有些差異，他們一年級開就有每個星期一天的臨床課程，第一年主要是 history taking，二年級主要是學習PE的技巧，三四年級則開始臨床的見習課程，他們見習課程就開始需要值班，值班的時候跟著R，也會被page，半夜也會被call ,也需要接新病人。不過在美國的值班時間只有三十小時，中午十二點交完班就可以離開。而且在三四年級見習的時候，他們應該也像我們一樣有安排很多臨床lecture的課程，所以其實這兩個星期我跟他相處的時間很少，常常他都需要離開去上安排的課程。有趣的是，其實Ben的父母是台灣人移民到美國去的，他從小在美國出生長大，大學讀的是Harvard的biology,後來才就讀Harvar Medical School, 小時候雖然上的是華僑學校，不過他說中文因為很少使用所以雖然聽得懂，但幾乎不會講也看不太懂，他爸媽有時候會跟他講中文，不過他還是用英文回答。
不過Ben在CHB Neurology見習的時候也有些小抱怨，因為像他在其他的醫院見習的時候，都可以給三四年級的醫學生更大的權限，可以直接接病人，幫病人打medical record，也可以開order讓護理人員執行，幫病人consult、打電話催lab data，他對 CBH需要把紀綠打在word上則是相當不以為然。哈佛醫學生讀的課本，醫學知識跟我們並沒有什麼不一樣，也不會特別驕傲自已是人生勝利組而傲慢自大起來，但他們表達能力的優越是我覺得我之後要一直不斷加強的，他們平時就開始閱讀大量的paper，遇到有興趣的內容就會查paper，當然他們最常查閱的資料也是用uptodate，不過或許因為語言的優勢，他們閱讀大量的paper，像Heather就可以常常引經據典，說哪年哪一篇paper有怎樣的內容另一篇講的則是其他的意見，而目前一般的做法與定論為何，真的讓我超佩服的。在這裡的醫療，講的都是要evidence based，每個人口中常常提的都是paper 、paper，每個人都在follow最新的資訊與趨勢，不斷學習精進。記得當初VS針對一個syndeham syndrome的病人，在上午查完房之後，隔了一個小時後寄信給我們，裡面三篇最近的內容，顯示目前研究的結果是針對syndeham syndrome的治療，以IVIG優於steroid，結果就以最新研究的結果來治療病人。
在這邊學習時時都有驚奇，那個時候，一個病人ataxia，我問 cr為什麼要幫病人 check anti-Streptolysin O，原來chorea在小孩子最常見的是鏈球菌感染所引起的autoimmune所引起，我學到了一課。後來有一個十二歲的病人，當時因家庭因素而有右半邊肢體無力的神經學症狀，MRI finding 是右半邊lesion，可是看起來是old lesion，且明顯與臨床 symptoms 不compatible，大家因為她當時心理精神壓力狀況，而且之前且有自殺的念頭，偏向psychotic的診斷，但仍不敢武斷，仍survey其他可能性，後來隔幾天病人竟出現非常輕微右手chorea，且後來MRI 發現左邊大腦出現lesion， 原來當時stroke早期lesion在MRI還沒有出現finding，而且不只於此，她也combine一個我前兩天我剛學到的syndeham , rheumatic fever同時也需要antibiotics治療。我想在我之後行醫的日子，也需要時時警剔自已，永遠抱持著一個懷疑的態度，才能下每一個正確的診斷，做對病人最好的每一個處置。
在這邊可以發現有許多的住院醫師是來自於世界各地其他的國家，而且其中大部分都是印度人，跟他們聊天的結果，他們說其實大部分都是在印度當地完成醫學院的學歷，然後再來美國考USMLE 通過之後再來美國受訓當醫師，在印度醫生的待遇並沒有那麼好，也或許政局與社會是動盪不安的，所以雖然每年通過美國醫師認證的外國學生並不多，考試競爭是非常激烈的，但優秀的印度醫學生仍會以認證為目標，但他們受訓結束之後走上研究之路的並不多，大部分仍會以現
實經濟的考量，選擇當個臨床醫師，雖然我們或許會說印度的母語是英文當然有其語言強大的後盾，但印度人認真不服輸，克服我們難以想像的競爭脫穎而出，我們也不應該妄自菲薄，把自已的視野放得更大更寬，追求世界一流的水準，而不要待在白色巨塔裡讓自已的眼界狹隘，自我感覺良好了。他也鼓勵我有機會的話，來美國訓練是很值得的。
美國醫療的特色，永遠追求最高品質! 但也是極度昂貴的，沒有像台灣健保，價錢會來干預專業的醫療決策，考量到任何的可能，任何再貴的檢查，任何再貴的治療只要能對病患有幫助，都是以病人為優先，只要能對病患有幫助每個病患也是得到充分尊重與重視的。在這邊分工合作是重要的，常常看到一個病人需要照會很多其他專科的醫師共同照護，年輕病人突然生病，會照會精神科醫師幫忙他們適應生理與心理的劇變，有腸胃道症狀照會 GI man跟營養師, stroke照會復健科醫師與物理治療師，有合併mitochondrial的問題會照會genetics跟metabolic 專門的團隊，外國病患有溝通問題照會interpreter, 有腫瘤照會外科醫師、oncology或其他次專科醫師，常常一個病人是四五個團隊一起照顧的，但也不是頭痛醫頭腳痛醫腳那麼分散而沒有完整個人化考量，每個次專科都會發揮其專業的知識，每個團隊會彼此討論，共同合作，尊重每個意見審慎評估做出最佳的醫療決策，這點與台灣是非常不一樣的一面。見習期間，也常見會召開家庭會議，當病人情況比較複雜時，會召集所有團隊跟家屬一起召開，所有團隊會再check以怎樣的方式跟順序來跟病人解釋此時病人的病況為何，然後與家屬有一個正式且完整的meeting，告知目前的病況以及接下來可能的醫療處置會進到哪一個方向，病人後續的發展與最後的預後為何，不只是病患家屬會有完整的了解，我在每一次的會議也都獲益許多。
THE FINAL WEEK!
第四個星期，其實已經完全習慣在醫院的步調，心情都是輕鬆且愉快的，每天都期待著能在醫院得到怎樣的知識，遇到怎樣有趣的病人。在這裡見習的四個禮拜，見到的都是各式各樣教科書上提到的疾病，疾病的種類也千奇百怪都不一樣，會出現吐了一個月還找不出原因的病患， 或是吃了生日蛋糕之後隔天全身沒力的遺傳性hypokalemic periodic paralysis的病患，或是令大家啼笑皆非MELAS病人打完argine出現 priapism的 side effect的年輕患者。
我非常喜歡有強大實力的attending Dr. Gorman,他總是充滿著自信，臨床經驗豐富學識紮實，對每個人也都非常和氣容易相處，完全沒有架子。更是熱愛paper, 不僅愛提paper，自已也發表了很多刊登在包括NEJM等重量級期刊上的文章。當時有一個非常嚴重的acute necrotizing encephalopathy的病人，當時Dr.Gorman 提出他的意見，說這個病人跟他之前讀到的case report 的一篇paper中提到的病人非常類似，如MRI的finding是bilateral symmetrically increased T2-signal intensity within the putamen and caudate, 是一種極罕見的叫biotin responsive basal ganglia disease,Dr.Gorman的意見是biotin早期給予對這種病人預後有極大差異且biotin相對無嚴重side effect，所以立即給予並打電話給研究此疾病的專家彼此討論，我真的由衷佩服這麼high class的醫療，勉勵自已未來有一天也能有像Dr.Gorman這樣獨當一面大醫師的風範
至於見習期間，他們如何評估我的表現為何，Dr.Fayad 與Dr.Gorman並沒有特別給我作業或要求，我都是主動地與他們討教，他們也都很富有教學熱忱。Dr.Kang有時候會主動問我關於病人的問題，有時候我懂的，他會不吝於稱讚，但有時候我當下不會的，他也會給我機會，要我去找答案，下次見面會問我，當然我覺得這種方式讓我學習到的東西印象超深刻的，他最後要我present patient時間大概五到十分鐘，我花了很多時間準備，在家也充分練習，但與我想像不同的事，這不是他所要的!!
我以為present case就像在高醫我們平常報case這樣，完整地交代病人的疾病進展，當然包括鑑別診斷與治療等等，但後來我講到一半他卻說病人的情況大家都很了解，反之就問我關於病人有關multiple sclerosis我學習到的東西為何，我把我讀到我會的東西慢慢講給他聽，他說good，然後問了我一些問題，這些問題都不難，我都可以正確
回答。接下來聽下一個哈佛醫學生的present，才發現他們是會就關於這個病人的疾病，去查一些相關的paper，沒有範圍，任何你有興趣的來分享給大家聽，一些認知上的差異，我後來也有解釋給他聽了，希望他不要給我低評價囉。
哈佛醫學生與我們最大的不同，積極度與用功程度我覺得我一定不會輸給他們，但是我從他們身上也發現了paper的重要性，他們平常就會一直查閱大量paper，有任何疑問或是有興趣的疾病也會去paper看是否目前的處置與最新的趨勢有所不同，從醫學生以來就一直這樣鍛練的成果，可見的就是像Heather 這樣對Neurology 有強大實力的Resident, 以及像Dr.Gorman這樣讓我敬佩的Attending。我也漸漸發現每篇paper都有著它想要表達的東西與它的優缺點，希望之後在台灣行醫也能影響身邊的其他人，把美國醫療好的一面帶給大家，讓我們的病患得到更好的照顧。最後要離開 CHB時是依依不捨的，習慣了美國的生活步調，習慣每天從病人身上得到的驚奇，習慣每天遇到問題豁然開朗後所得到的大量知識，也很想要留久一點看還在病房裡病人疾病是否有解答、解決方法與診斷究竟為何。
超開心最後CR都給我見習期間高度的評價
心得與收穫
能到哈佛見習，是多麼幸運的事。但過程並不容易，出發前的行前準備，與繁瑣的申請過程，雖然總伴隨著許多的好運，但重要的是自已的耐心與不放棄的態度。
見習前一開始總是給自已龐大的壓力，擔心自已表現得不夠好，擔心沒辦法在新的環境中適應且快樂地度過，擔心在哈佛的學習成效與昂貴的學費不成正比，但在開始的第一天，一個個的擔心就慢慢地消逝而去，漸漸地語言能力成長，見習充滿著快樂，獲取新知的喜悅溢於言表，自我成長把每一個遇到的疾病都深深刻印在腦裡，努力表現拼命找到人就問問題互相討論，希望得到肯定，每天都邁開快樂的步伐踏入兒童醫院，在這裡的白袍是多麼榮耀多麼閃耀。
但說真的，在這裡學到的疾病，或許我真的之後一輩子就再也遇不到了，我不一定會走小兒科，不一定會接觸到neurology的領域，這麼複雜困難的疾病與診斷是罕見可遇不可求的，醫療知識是龐大且日新月益的，那，我在這真的值得嗎?
我認為，每個人到這裡，一定可以找到自已最大的收穫，不可取代的成長，我所述所見與我所想的，用這麼多的文字都不及真實的十分之一，之前的日子，我總是不習慣表達自已的想法，在課業上遇到問題，總是喜歡查書，查不到的或許就這樣不求甚解，而這樣似懂非懂，有時候也不太敢問老師問題，臨床上遇到的疑問與同學討論完沒有定論或許也就這樣沒有解答，在美國，真的沒有人會管我，我每天不去follow全部的病人，不去思考、不去參與，都沒有人會有意見，大家也都不知道，就當我是個過客，總會有新的醫學生來來往往，這個架構還是不會有任何改變。但是我選擇讓我自已一定要有所改變!我從一開始就展現出比在台灣任何時候積極拼命的態度，問了第一個問題，發現每個人都很願意替你解答，問更多的問題，甚至會發現連R都不會或是會被他們所大大稱讚的，或甚至是VS跟我說這個問題世界上還沒有定論的時候，我覺得一直正向迴饋般地欲罷不能，從改變自已的想法，自已的態度漸而做法都有所改變時，我不一樣了。我從中找到好大好大的樂趣，思考是多麼的有趣，醫療好多的可能好多好多的未知。”態度問題”每個人都會講，每個人都覺得很重要，但我真的有好深刻的體會，或許更明確的來講，是想法的改變!或是再精確，是”改變”!
回到台灣，發現自已真的有成長，態度變得積極，對於所見所聞都充滿了興趣與疑問，變得喜歡思考，懷疑每一件處置是否都是正確的，只要思考，總是發現有更進一步的問題去探討，喜歡跟老師或同學討論，勇於發問，不斷學習，怕自已落後了，也勉勵自已能成為一流的醫師，當然要去學習的是無止盡的，在醫院的態度，與長輩或同事的工作人際關係，都需要不斷學習，不斷改進的。
視野的開闊，永不再侷限自我的可能，科技與醫療進步的速度快到我們都趕不上，時代的洪流中，目前的知識有50%是錯誤的，需要我們的努力才可以找出那50%，在CHB每個世界一流的醫師，都是謙遜的，愈是飽滿的稻穗，愈是低垂的。當我們知道的愈多，愈自覺自己的不足。
有一分證據，說一分話，我也變得好熱愛paper，這樣似乎讓我可以更接近我所遇見每個頂尖醫師，選擇自已喜歡的領域，而努力在這裡達到頂尖，成為第一。
哈佛夢，從空談到付緒行動，著實不容易，真的走過這條路的人，才能體會其中的酸苦，我相信每個人來到哈佛，一定都能找到一個屬於自已此行最大的收穫，每個人的體會都不同，會遇到的事遇到的人都不一樣，但不變的是，回去後，蛻變的喜悅，對於未來的路，我相信一定會走得更不一樣。
在這邊也幸運地能跟Dr.Mei有個快樂的午餐，知道能到哈佛見習，是有好多好多前輩努力的結果，也知道在美國執業的箇中辛苦與快樂，對於人生的規畫也被啟發與教導了不少，知道91的志元學長也勇於追求自已的夢想要到美國來了，無論自已未來是走向怎樣的路，也勉勵自已能夠更積極從容不懼任何阻礙，勇敢向前!
玩樂
來波士頓一定要吃波士頓大龍蝦，超市就有在賣，可以直接買回來煮超好吃，哈佛大學旁邊有一家漢堡店，是美國最好吃的漢堡之一喔。
要買東西不能錯過 Filene’s basement ，冬天去的話一定要去滑雪啦!自由大道一遊能對美國歷史有更進一步認識。有時間的話可到New york or Washington DC一遊，放鬆一下準備迎接 Intern生活囉!
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