臨床藥學所研究生黃齡慧出席國際會議心得
研習時間:2011 / 05 / 21 - 2011 / 05 / 25
研習地點:美國 巴爾的摩
活動名稱:國際藥物經濟暨果效研究學會第 16 屆國際研討會
研習類別:國際會議
第一章、國際藥物經濟暨果效研究學會簡介
國際藥物經濟暨果效研究學會（ International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research；ISPOR）旨在促進藥物經濟學及果效研究科學之發展，並將此類研究提供給醫療相關人員、經濟學家及醫療保險決策者建立一溝通橋樑，進而使社會能夠愈加合理、公平且有效率的分配有限之醫療資源。ISPOR 也有出版期刊“Value in Health”，為一impact factor 大於3.0 的期刊，在此領域被視為十分重要且具代表性。
ISPOR 目前在全世界46 個國家設有分會，並且擁有超過10200個會員。此外，也在世界各國成立有45 個學生分會，本次的第16 屆國際會議更有超過300 位學生會員參與。會議中安排了各領域的專業學者授課及共同討論，包含ISPOR 論壇（Forum）、專業課程（Short courses）、教育研討會（Educational symposia）、專家議題（Issue panels）、名人講座（Plenary sessions）、工作坊（Workshops）、口頭報告（Research podium）及
研究海報展示（poster presentation）提供所有與會者分享學術研究同時增廣見聞的機會。
ISPOR 參與證明
第二章、國際研討會課程內容
一、進階資料庫分析－計量經濟學方法（Advanced Retrospective Database Analysis: Econometric Methods）大型的行政申報資料庫提供一個以回溯性方式檢視“真實世界”在藥物使用後的臨床及經濟效益的機會。設計一個好的回溯性研究，必須具備有堅固的流行病學研究設計原理及複雜的分析方法，以校正偏差（bias）及干擾因子（confounding），因此這門課由淺入深，一開始講者先指導大家在使用回溯性資料庫進行比較性研究中，如何改
善研究設計方法及分析技巧，以提高因果推理關係。講授的內容包含如何適當測量暴露及果效、干擾因子及因果關係圖、限定“新病患”或“新使用者”之研究設計、分層分析方式、複迴歸分析方法及傾向分數的使用等主題。接著進入分析技巧，包含如何預測治療效應（treatment effect）及了解各種預測因子如：偏差（bias）、效益(efficiency）的統計特性。同時也教了許多新的統計方法，解釋其背後的假設及如何應用，例如OLS（ordinary least square regression）統計方法和其隱含的亂度（異質性、多重共線性、自我校正）。講者更強調了統計方法在model 的應用，如結構性的方程式、maximum likelihood 預測方法及內部效度的概念。上完這門課真是收獲滿滿，除了對使用大型資料庫進行回溯性研究，在研究設計應該注意的地方溫故而知新，也對解決目前研究限制的更多統計方法有進一步的了解。
上課情形
課程研習證明
二、傾向分數與觀察性研究治療選擇之影響（Propensity Scores and Observational Studies of Treatment Effect）越來越多的證據顯示觀察性研究有助於了解不同治療方式的效益，相對的，在非隨機給予治療的狀況下，以共病症為例，用來比較的對象可能具有極大差異。因此，與研究設計及分析相關的偏差及干擾因子便成為十分重要的議題；這一堂課著重於如何解決執行觀察性研究最主要的疑慮－治療效應及因果關係。目前常遇到的問題為：某些治療無法找到對照組或治療組與對照組的特性不甚平衡，這些都可能對治療的影響造成干擾。傾向分數能透過標準化的觀察性研究方法（限制（restriction）、分層（stratification）、配對（matching）、迴歸（regression）及加權（weighting））減少干擾因子的影響。課程中完整的介紹了傾向分數的原理及使用方式，從如何選擇欲校正的變項到如何檢查校正後的結果。此外，課程最後更將傾向分數應用至風險校正模組（risk adjustment model），例如Charlson Comorbidity Index 及Chronic Disease Scores。當然傾向分數也有其優缺點，雖然此種分析技巧能夠有效的減少觀察性研究最為人詬病的治療組與對照組特性不相等的問題，但由於傾向分數的原理是將所有變項統合計算出一個值，用以代表這些特性對於接受此治療的傾向，無法分別各個不同變
項的相對重要性，因此若要確認結果之外推性，仍須與隨機雙盲試驗比較，並小心求證才能有較好的研究結果品質。由於我的碩士論文研究中就有用到傾向分數的分析技巧，因此上完這門課後，對傾向分數的原理及如何解讀校正後成果有更深入的了解，對我在研究上如何討論及解釋結果，並想辦法解決相關限制都很有幫助！
三、名人講座：相對療效研究的發展（Plenary Session: Evolution of Comparative Effectiveness Research: Learning From the Past; Challenges for the Future）
自從 2009 年歐巴馬總統祭出11 億美金要求進行相對療效研究（Comparative Effectiveness Research；CER）至今，無論是隨機控制試驗或是觀察性研究都漸漸從與安慰劑的比較改變成head-to-head 的比較方式。CER 的目的為取得實際使用上的比較證據，提供給醫療照護人員、病患、保險公司及決策者。因此，目前CER 的走向除了
在臨床治療上提供較直接的證據之外，對於醫療政策的轉型提供參考建議更佔了不可或缺的角色。目前在美國已經推出所謂“value-based healthcare system”也就是以最合理的費用取得最高效益，期許能將每一分錢都花在刀口上。這個醫療照護體制便是建構在相對療效比較研究下，給予有較佳療效表現的病患較高的給付或額外獎勵。CER 能
分析實際治療上的成果表現，作為決策者制定政策時的重要參考依據。看到歐美國家都已經開始把CER 的研究結果運用在醫療體制的轉型上，可見這已經是一個趨勢，也充分展現了此研究領域對病人健康照護的價值，希望台灣未來的研究方向也能夠朝這樣的目標邁進，讓病人獲得最佳的醫療照護同時符合經濟效益，建立更完善的醫療給付方式。
四、工作坊：觀察性研究中處理缺失資料的進階技巧（Workshops:
Advanced Missing Data Techniques in Observational Research:Case Studies In Data Linkage And Imputations）目前各個國家都處在一個轉變中的醫療照護體系，因此需要更多設計良好且可以採信的果效研究，而用來評估的資料便需要包含更多方面完善的面向，包含臨床資訊、經濟或是個人特質等資料。但目前
有提供這些所有資料的來源並不存在或是受限的，因此便需要個別分析或連結不同資料庫以獲得各方面的結果，但不同資料庫的連結時，如何解決其衍伸出的新問題－資料缺失，本堂課針對如何處理資料缺失的問題提供了許多不同的解決辦法並比較其利弊。包含使用迴歸及傾向分數計算缺失資料可能出現的值，並與未插入缺失資料前做比較，證實利用統計方法插入缺失資料，並不會影響原本的統計結果，並可以提高可分析的樣本數。若能善加利用這些方法，就能解決目前分析大型資料庫最常遇到的資料缺失或是登錄不完全的問題，相信對台灣目前越來越多使用資料庫或醫院電子病歷資料進行研究的學者將有極大的助益。
第三章、論文海報發表
本次於國際研討會所張貼之論文海報標題為“Do We Know What Are They Trading Off? – A Feasibility Study to Measure Quality of Life in Taiwanese Type 2 Diabetes Outpatients By Time-trade-off Method”（中文：讓病人真正交換的是什麼? 探討以時間交換法測量台灣第二型糖尿病門診病患生活品質之可行性）。為了評估台灣第二型糖尿病患者之生活品質(Quality of Life)，本研究採用時間交換法(Time-Trade-Off)測量糖尿病門診病患之生活品質，並進行半結構化質性訪談進一步瞭解影響受訪者選擇的因素，以探討時間交換法之適用性。此橫斷性研究於台灣南部某區域醫院進行。經倫理委員會審核通過，邀請符合收案條件的第二型糖尿病門診病患參與訪談。測量結果轉化為病患之效用值(utility)，訪談內容以錄音及逐字稿記錄，使用持續比較法分析至涵意達飽和。測量結果顯示大多數的受訪者(70.8%)都接受目前的健康狀況，而不願放棄壽命以換得完全健康(無糖尿病)。訪談中亦發現雖然受訪者對糖尿病會擔心、焦慮，但這些卻不是在選擇交換壽命時所考慮的因素；反而受訪者本身滿意的壽命、小孩的照顧及自我生命價值的認同是大多數受訪者所考慮的因素。針對慢性、穩定的糖尿病病患，對
疾病的逐漸適應可能會稀釋了疾病本身對病患生活品質的影響，因此以交換預期壽命方式評估健康相關生活品質，其可行性須進一步以不同測量方式做交叉驗證。
此國際研討會與我所參加過一些台灣的研討會不同的是，大會規定所有展示的海報皆必須另外準備縮小列印的“講義”，如果有人對海報內容有興趣，便可以拿講義回去參考，這真的是一項十分不錯的方法，對於有興趣的主題便可以拿講義回去更仔細的研讀，增加對該領域各種研究主題或研究方法的了解，且作者皆會留下聯絡資料在講義中，若想要進一步討論也能夠直接和作者聯絡！此外，大會也在整天的海報展示期間，特別訂出一個小時叫做“exhibitor discussion time”（參展海報討論時間），在這一個小時，大部分的作者就會在自己的海報前面，向來參觀海報的人介紹自己的研究，討論和回答問題，同時也是學術交流、交換名片或是自我推薦的社交場合。
第四章、當地生活體驗
巴爾的摩以內港（inner harbor）聞名，因此這裡擁有美國首屈一指的海鮮料理，其中又以螃蟹著稱。最負盛名的一道經典料理即為“crab cake”，是以新鮮蟹肉煮熟後切成條狀再重新與麵粉和蔬菜和成塔，因此一口吃下去同時會有蟹肉和蔬菜的甜味，十分清爽順口！巴爾的摩著名的 crab cake我們下榻的飯店正巧離內灣不遠，走路 10 分鐘就可以到港灣，假日的港灣就好比台北東區街頭或是高雄新崛江那樣熱鬧，有街頭藝人的表演、小朋友乘坐的遊樂船和開放參觀的5、6 艘大船，就像是城市所有的人都來到港灣了，連去餐廳吃個飯都要等50 分鐘！不過在等待的時間跟老師及同學吹著海風，一邊聊天一邊觀看熙來人往的人潮也讓上完一整天會議課程的我們都放鬆不少。
巴爾的摩內灣
此外，由於本次國際會議的地點希爾頓飯店就位於巴爾的摩金鶯隊棒球場的隔壁，我也偷空利用一個晚上欣賞了美國大聯盟的棒球賽，感受當地球迷的瘋狂。巴爾的摩金鶯隊 v.s.堪薩斯城皇家棒球賽
第五章、結論
這一次在美國巴爾的摩舉辦的國際藥物經濟暨果效研究學會研討會課程真是十分豐富，涵蓋了美國目前最強調的臨床療效比較研究、各種不同模組的設計、利用大型資料庫進行分析的各項議題、如何執行嚴謹的觀察性研究、越來越受重視的病患報告結果以及最重要的－將研究結果與政策決定作結合等等。身為此領域的研究者，對於一些已知的重要概念除了能夠溫故知新外，更能了解到目前世界各國研究上的發展，學習新資訊和技巧，讓自己的研究能力更加精進。我覺得
在這個會議收獲最大的是學習到無論是講者們或是參展海報的作者他們都很有研究上的熱忱，並連結研究與臨床治療、政策決定或是對轉變中醫療體系的貢獻，這次的會議讓我親身體驗到，藥物經濟及果效研究對於臨床醫療及健保體系可以帶來的影響和價值。期許自己能夠延續這一個禮拜在國際會議所感受到的研究熱忱，將所學得的知識及研究技巧應用在未來的研究上，為台灣的藥物經濟暨果效研究領域及醫療保險體制貢獻一份心力。
研習地點:美國 巴爾的摩
活動名稱:國際藥物經濟暨果效研究學會第 16 屆國際研討會
研習類別:國際會議
第一章、國際藥物經濟暨果效研究學會簡介
國際藥物經濟暨果效研究學會（ International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research；ISPOR）旨在促進藥物經濟學及果效研究科學之發展，並將此類研究提供給醫療相關人員、經濟學家及醫療保險決策者建立一溝通橋樑，進而使社會能夠愈加合理、公平且有效率的分配有限之醫療資源。ISPOR 也有出版期刊“Value in Health”，為一impact factor 大於3.0 的期刊，在此領域被視為十分重要且具代表性。
ISPOR 目前在全世界46 個國家設有分會，並且擁有超過10200個會員。此外，也在世界各國成立有45 個學生分會，本次的第16 屆國際會議更有超過300 位學生會員參與。會議中安排了各領域的專業學者授課及共同討論，包含ISPOR 論壇（Forum）、專業課程（Short courses）、教育研討會（Educational symposia）、專家議題（Issue panels）、名人講座（Plenary sessions）、工作坊（Workshops）、口頭報告（Research podium）及
研究海報展示（poster presentation）提供所有與會者分享學術研究同時增廣見聞的機會。
ISPOR 參與證明
第二章、國際研討會課程內容
一、進階資料庫分析－計量經濟學方法（Advanced Retrospective Database Analysis: Econometric Methods）大型的行政申報資料庫提供一個以回溯性方式檢視“真實世界”在藥物使用後的臨床及經濟效益的機會。設計一個好的回溯性研究，必須具備有堅固的流行病學研究設計原理及複雜的分析方法，以校正偏差（bias）及干擾因子（confounding），因此這門課由淺入深，一開始講者先指導大家在使用回溯性資料庫進行比較性研究中，如何改
善研究設計方法及分析技巧，以提高因果推理關係。講授的內容包含如何適當測量暴露及果效、干擾因子及因果關係圖、限定“新病患”或“新使用者”之研究設計、分層分析方式、複迴歸分析方法及傾向分數的使用等主題。接著進入分析技巧，包含如何預測治療效應（treatment effect）及了解各種預測因子如：偏差（bias）、效益(efficiency）的統計特性。同時也教了許多新的統計方法，解釋其背後的假設及如何應用，例如OLS（ordinary least square regression）統計方法和其隱含的亂度（異質性、多重共線性、自我校正）。講者更強調了統計方法在model 的應用，如結構性的方程式、maximum likelihood 預測方法及內部效度的概念。上完這門課真是收獲滿滿，除了對使用大型資料庫進行回溯性研究，在研究設計應該注意的地方溫故而知新，也對解決目前研究限制的更多統計方法有進一步的了解。
上課情形
課程研習證明
二、傾向分數與觀察性研究治療選擇之影響（Propensity Scores and Observational Studies of Treatment Effect）越來越多的證據顯示觀察性研究有助於了解不同治療方式的效益，相對的，在非隨機給予治療的狀況下，以共病症為例，用來比較的對象可能具有極大差異。因此，與研究設計及分析相關的偏差及干擾因子便成為十分重要的議題；這一堂課著重於如何解決執行觀察性研究最主要的疑慮－治療效應及因果關係。目前常遇到的問題為：某些治療無法找到對照組或治療組與對照組的特性不甚平衡，這些都可能對治療的影響造成干擾。傾向分數能透過標準化的觀察性研究方法（限制（restriction）、分層（stratification）、配對（matching）、迴歸（regression）及加權（weighting））減少干擾因子的影響。課程中完整的介紹了傾向分數的原理及使用方式，從如何選擇欲校正的變項到如何檢查校正後的結果。此外，課程最後更將傾向分數應用至風險校正模組（risk adjustment model），例如Charlson Comorbidity Index 及Chronic Disease Scores。當然傾向分數也有其優缺點，雖然此種分析技巧能夠有效的減少觀察性研究最為人詬病的治療組與對照組特性不相等的問題，但由於傾向分數的原理是將所有變項統合計算出一個值，用以代表這些特性對於接受此治療的傾向，無法分別各個不同變
項的相對重要性，因此若要確認結果之外推性，仍須與隨機雙盲試驗比較，並小心求證才能有較好的研究結果品質。由於我的碩士論文研究中就有用到傾向分數的分析技巧，因此上完這門課後，對傾向分數的原理及如何解讀校正後成果有更深入的了解，對我在研究上如何討論及解釋結果，並想辦法解決相關限制都很有幫助！
三、名人講座：相對療效研究的發展（Plenary Session: Evolution of Comparative Effectiveness Research: Learning From the Past; Challenges for the Future）
自從 2009 年歐巴馬總統祭出11 億美金要求進行相對療效研究（Comparative Effectiveness Research；CER）至今，無論是隨機控制試驗或是觀察性研究都漸漸從與安慰劑的比較改變成head-to-head 的比較方式。CER 的目的為取得實際使用上的比較證據，提供給醫療照護人員、病患、保險公司及決策者。因此，目前CER 的走向除了
在臨床治療上提供較直接的證據之外，對於醫療政策的轉型提供參考建議更佔了不可或缺的角色。目前在美國已經推出所謂“value-based healthcare system”也就是以最合理的費用取得最高效益，期許能將每一分錢都花在刀口上。這個醫療照護體制便是建構在相對療效比較研究下，給予有較佳療效表現的病患較高的給付或額外獎勵。CER 能
分析實際治療上的成果表現，作為決策者制定政策時的重要參考依據。看到歐美國家都已經開始把CER 的研究結果運用在醫療體制的轉型上，可見這已經是一個趨勢，也充分展現了此研究領域對病人健康照護的價值，希望台灣未來的研究方向也能夠朝這樣的目標邁進，讓病人獲得最佳的醫療照護同時符合經濟效益，建立更完善的醫療給付方式。
四、工作坊：觀察性研究中處理缺失資料的進階技巧（Workshops:
Advanced Missing Data Techniques in Observational Research:Case Studies In Data Linkage And Imputations）目前各個國家都處在一個轉變中的醫療照護體系，因此需要更多設計良好且可以採信的果效研究，而用來評估的資料便需要包含更多方面完善的面向，包含臨床資訊、經濟或是個人特質等資料。但目前
有提供這些所有資料的來源並不存在或是受限的，因此便需要個別分析或連結不同資料庫以獲得各方面的結果，但不同資料庫的連結時，如何解決其衍伸出的新問題－資料缺失，本堂課針對如何處理資料缺失的問題提供了許多不同的解決辦法並比較其利弊。包含使用迴歸及傾向分數計算缺失資料可能出現的值，並與未插入缺失資料前做比較，證實利用統計方法插入缺失資料，並不會影響原本的統計結果，並可以提高可分析的樣本數。若能善加利用這些方法，就能解決目前分析大型資料庫最常遇到的資料缺失或是登錄不完全的問題，相信對台灣目前越來越多使用資料庫或醫院電子病歷資料進行研究的學者將有極大的助益。
第三章、論文海報發表
本次於國際研討會所張貼之論文海報標題為“Do We Know What Are They Trading Off? – A Feasibility Study to Measure Quality of Life in Taiwanese Type 2 Diabetes Outpatients By Time-trade-off Method”（中文：讓病人真正交換的是什麼? 探討以時間交換法測量台灣第二型糖尿病門診病患生活品質之可行性）。為了評估台灣第二型糖尿病患者之生活品質(Quality of Life)，本研究採用時間交換法(Time-Trade-Off)測量糖尿病門診病患之生活品質，並進行半結構化質性訪談進一步瞭解影響受訪者選擇的因素，以探討時間交換法之適用性。此橫斷性研究於台灣南部某區域醫院進行。經倫理委員會審核通過，邀請符合收案條件的第二型糖尿病門診病患參與訪談。測量結果轉化為病患之效用值(utility)，訪談內容以錄音及逐字稿記錄，使用持續比較法分析至涵意達飽和。測量結果顯示大多數的受訪者(70.8%)都接受目前的健康狀況，而不願放棄壽命以換得完全健康(無糖尿病)。訪談中亦發現雖然受訪者對糖尿病會擔心、焦慮，但這些卻不是在選擇交換壽命時所考慮的因素；反而受訪者本身滿意的壽命、小孩的照顧及自我生命價值的認同是大多數受訪者所考慮的因素。針對慢性、穩定的糖尿病病患，對
疾病的逐漸適應可能會稀釋了疾病本身對病患生活品質的影響，因此以交換預期壽命方式評估健康相關生活品質，其可行性須進一步以不同測量方式做交叉驗證。
此國際研討會與我所參加過一些台灣的研討會不同的是，大會規定所有展示的海報皆必須另外準備縮小列印的“講義”，如果有人對海報內容有興趣，便可以拿講義回去參考，這真的是一項十分不錯的方法，對於有興趣的主題便可以拿講義回去更仔細的研讀，增加對該領域各種研究主題或研究方法的了解，且作者皆會留下聯絡資料在講義中，若想要進一步討論也能夠直接和作者聯絡！此外，大會也在整天的海報展示期間，特別訂出一個小時叫做“exhibitor discussion time”（參展海報討論時間），在這一個小時，大部分的作者就會在自己的海報前面，向來參觀海報的人介紹自己的研究，討論和回答問題，同時也是學術交流、交換名片或是自我推薦的社交場合。
第四章、當地生活體驗
巴爾的摩以內港（inner harbor）聞名，因此這裡擁有美國首屈一指的海鮮料理，其中又以螃蟹著稱。最負盛名的一道經典料理即為“crab cake”，是以新鮮蟹肉煮熟後切成條狀再重新與麵粉和蔬菜和成塔，因此一口吃下去同時會有蟹肉和蔬菜的甜味，十分清爽順口！巴爾的摩著名的 crab cake我們下榻的飯店正巧離內灣不遠，走路 10 分鐘就可以到港灣，假日的港灣就好比台北東區街頭或是高雄新崛江那樣熱鬧，有街頭藝人的表演、小朋友乘坐的遊樂船和開放參觀的5、6 艘大船，就像是城市所有的人都來到港灣了，連去餐廳吃個飯都要等50 分鐘！不過在等待的時間跟老師及同學吹著海風，一邊聊天一邊觀看熙來人往的人潮也讓上完一整天會議課程的我們都放鬆不少。
巴爾的摩內灣
此外，由於本次國際會議的地點希爾頓飯店就位於巴爾的摩金鶯隊棒球場的隔壁，我也偷空利用一個晚上欣賞了美國大聯盟的棒球賽，感受當地球迷的瘋狂。巴爾的摩金鶯隊 v.s.堪薩斯城皇家棒球賽
第五章、結論
這一次在美國巴爾的摩舉辦的國際藥物經濟暨果效研究學會研討會課程真是十分豐富，涵蓋了美國目前最強調的臨床療效比較研究、各種不同模組的設計、利用大型資料庫進行分析的各項議題、如何執行嚴謹的觀察性研究、越來越受重視的病患報告結果以及最重要的－將研究結果與政策決定作結合等等。身為此領域的研究者，對於一些已知的重要概念除了能夠溫故知新外，更能了解到目前世界各國研究上的發展，學習新資訊和技巧，讓自己的研究能力更加精進。我覺得
在這個會議收獲最大的是學習到無論是講者們或是參展海報的作者他們都很有研究上的熱忱，並連結研究與臨床治療、政策決定或是對轉變中醫療體系的貢獻，這次的會議讓我親身體驗到，藥物經濟及果效研究對於臨床醫療及健保體系可以帶來的影響和價值。期許自己能夠延續這一個禮拜在國際會議所感受到的研究熱忱，將所學得的知識及研究技巧應用在未來的研究上，為台灣的藥物經濟暨果效研究領域及醫療保險體制貢獻一份心力。
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