後醫系四年級謝明芳出國研習心得分享

研習時間:1010223~1010401

研習地點:美國哈佛大學

研習名稱:哈佛見習交換

研習類別:姊妹校交換

醫院科別介紹

我分配到 BIDMC的 Neurology，在這一個月的課程裡，醫學生主要都是在病房學習，和有經驗的神經科醫師一起工作，包括照會和病房的工作。有可能擔任一個像是sub-intern的工作角色，可以接新病人，負責和團隊報告病人病史、各樣檢查結果和評估以及治療目標。和住院醫師分擔一些聯絡的工作，包括和社工或是出院之後的追蹤安排等。學生會參加許多的clinical conference、lectures和針對學生的teaching。若是你有興趣的話，你可以主動要求參加門診或是急診室的工作，他們大部分都是願意且鼓勵讓你自己對有興趣的主題或是領域學習。我們同時也必須跟著我們自己的住院醫師值班，通常每四天會輪到一次，每次到晚上八點，若是遇到周末也是要一起值班，從早上七點開始到晚上八點，不過若是你有事或想要提早走也是可以跟住院醫師說或是請假。在值班的時候，主要是跟著住院醫師一起接病人，若是當天晚上有新病人住院，通常都當作是你的病人，若是你的病人就由你來負責報告和追蹤病人。Admission note通常還是由住院醫師來寫或是在急診室就寫好了，你自己可以參考這些來寫一份自己的admission note。因為值班的話，會看到一些不是自己團隊的病人，因此有時候可以接觸到ICU或是遇有其他病房照會的情形，就有機會到別的地方看一下。若是都沒有甚麼事的話，也可以主動要求到急診室去看看有沒有病人，去了解急診室的工作。在這邊的學習目標主要是學習評估和處置的病人，增進和熟練神經學檢查，同時也讓你對神經學的一些次領域的臨床工作和學術有所了解。

天氣

今年據說很幸運的波士頓的天氣較往年溫暖許多，只下了幾場大雪，在我們停留的期間，也只下了幾場小小的雪而已。我們在二月底剛去的時候，天氣仍稍冷，但到了三月天氣開始溫暖起來，對他們而已只要不是零下的溫度，都是非常溫暖的天氣了。因為室內都有暖氣，因此並不需要穿過多厚重的衣服，幾乎只要一件薄長袖的衣服就足夠。但是到了室外，仍然需要有一件足以防風和禦寒的羽絨衣或是大衣才足夠，帽子、手套和圍巾更是必備的。天氣也是屬於較為乾燥的，因此要記得帶身體乳液和護唇膏每天都要擦，不然很容易會癢或是嘴唇乾裂。遇到幾天很冷的天氣時，幾乎在室外走不到一分鐘就會覺得很受不了，還好這樣的天氣我們只遇到一兩天。

食衣住行

在波士頓的住宿是以貴出名的，住宿其實是準備這次行程最困難也耗費最多心力的一件事了。因為在當地幾乎沒有只出租一個月的房間，大部分都是會和房東簽一年的契約，因此我們可以找的選擇就只有sublease，當然有可以選擇比較貴的B&B之類的住宿。在選擇住宿的地點，除了安全和重要之外，我覺得可以選擇離醫院近一點地方是最好的，因為課程開始之後，每天的行程都很緊湊，也必須很早到醫院，因此可以省下多一點的通車時間來休息或做別的事情是很重要的一件事。我是接到通知知道要去哪間醫院後才開始找房子，因此時間非常急迫，加上我們沒有辦法到現場看房間，所以找住宿變成非常棘手的事情。我覺得可以先詢問學長姊住過的地方，若是有得住就住是最方便的，我們是後來詢問一位之前學姊住過的台灣房東，才得以找到落腳處。

學生的角色

在這次的見習當中，和我一起見習的哈佛同學，他們的能力都相當的不錯，同時在他們的醫學教育中，他們也同時被賦予了可以有獨當一面的機會，若是你願意你可以做和住院醫師一樣的工作，當然你仍然是一個學生的角色，仍是在一個學習和犯錯的階段，但是當你有所不足的同時，在同一個團隊的住院醫師會再幫你補充或是可以和他們討論，因此你是在一個安全的環境的去學習如何成為一個獨當一面的醫師，不會因為你只是一個學生，而覺得你還不用學這些東西。他們對待醫學生的態度是和他們一起工作的團隊一份子，所有的行動都是團隊集體行動，因此在團隊內的溝通和人際相處也是對醫學生的一種學習。美國文化比較不會有階級上的差別，主要是以彼此尊重的方式相處，不過因為住院醫師或是主治醫師還是你的上級，因此多少還是有成績上的壓力。美國的學生大多是很積極的主動表現和學習，不過大家還是希望時間到了就希望離開醫院，如果因為一些事情影響到他們下班，心中也是會稍微不愉快。從住院醫師到醫學生並不會有待在醫院比較久就代表比較認真或是努力的想法，大家在上班時間幾乎是很努力的把事情做完，很少會做私人的事情或是休息，因此大家時間一到除非要值班，不然也都是很準時的下班去。也因為病人數沒有像台灣這麼多，因此他們有更多時間可以花在教學，而不只是忙著把事情做完。在一個團隊當中，會固定有兩個住院醫師、一個總醫師和主治醫師來照顧不到十個病人，同時他們也花很多時間在撰寫病癧和討論教學當中，因此醫療和教學品質是相對的好很多，不過主要是大環境和醫療制度的不同，所以有些東西也無從比較。

我覺得在美國住院像是在住旅館一樣的高級，除了設備和環境都很高級之外，病房都有準備菜單，病人可以直接打電話到醫院的餐廳點餐，之後就會有餐點送到房間內，很像room service，第一次見到十分有趣，因此不難想像美國的醫療會這麼昂貴，但缺點就是不是每個人都住得起院。

見習方式

Neurology的工作主要分為三個團隊，有general service，stroke service和 consult service。這次見習總共有六個學生，其中四個是哈佛本地的學生，另外兩個為訪問學生，除了我以外還有一個從大陸來的學生。每一個團隊的組成為一個總醫師、兩個住院醫師和兩個學生，每位醫師每個月都會有各自的rotation，而主治醫師也會有各自的班表，所以在兩個禮拜內，可能會遇到不同的主治醫師輪流照顧病人。我在見習的一個月中，分別被分配到General team 和 Stroke team各兩週。這兩個team的工作主要都在病房，每天的行程為七點CR round，這邊主要的教學是在CR的身上，因此每天早上查房會帶著一整個團隊查房，基本上每一個病人會有一個人負責，不是住院醫師就是學生，在進去病房前會由負責的人報告病人前晚的狀況或是檢查的報告，若是新的病人則要報告這次入院的原因和病史給整個團隊的人聽，若是團隊當中有新的人加入，也會簡單的報告一次，讓新加入的人能夠快速地知道病人的狀況。因此每天你可能要在查房前，先到病房看過病人或做一些檢查，了解病人前天的狀況和異常事件，在查房的時候和團隊報告。在每天的查房當中，都會重點的把神經學檢查做過一次，因此就算你不會神經學檢查，在每天的查房當中你也可以漸漸熟悉了解，並且記起來。在這之後會有nursing round，醫師需要和護士們報告討論病人的治療重點和狀況，學生並不需要參加，大約半個小時。每天九點半通常都會安排一個conference，有些是針對學生或是跨科的討論會，之後10點半則是attending round，基本上像是早上的CR round，但是主要是大家坐著和attending報告討論病人的狀況，我們並不一定會跟著attending 去看病人，主要的討論會針對病人的治療目標或是可能出院的情形做最後的定調。通常緊接而來的是12點的conference，這時候大部分可能是attending 或是fellow做一些教學，有時候會供應午餐，是屬於自由參加的部分。

針對學生的conference，每個禮拜主要有兩場，每個星期一早上九點半，由Dr. Ronthal’s conference，各團隊輪流準備一個病人，事先詢問病人的意願，到conference room，會有一個case manager負責口頭報告病人的詳細病史和檢查，幾乎所有的住院醫師總醫師都會到場。Dr. Ronthal 一邊聽就在白板上寫下重要的資訊，一邊討論一邊教學，最後會當場對病人做神經學檢查，做初步的診斷，最後將影像學檢查結果給大家看。這樣的一個教學主要是示範一個完整的病史詢問以及神經學檢查來做一個疾病的診斷，最後再由影像學加以佐證，這對於神經科醫師的訓練是非常基本且重要的一個訓練，在場所有人都可以參與討論，病人若有疑問或是在報告病史當中可以加以釐清糾正或補充，有時候得出來的結果可能跟臨床上的診斷不一定完全一致，因此這也是討論有趣的所在。第二場是星期五中午的Dr. Saper’s conference，這是一場讓我驚心膽戰最痛苦的教學，也是幾乎所有的住院醫師都會到場。會由各團隊選出一個病人由學生來口頭報告，Dr. Saper非常重視基本的神經解剖學和生理學，藉由每次病人病史的symptoms和signs來討論其背後的解剖和生理意義，最重要的是在教學的過程當中，一定都會輪流點學生來問問題，藉由問答來進行整場的教學，因此每次輪到我的時候，除了神經解剖學幾乎忘光光之外，有時候因為太緊張聽不懂問題，因此常常我都希望趕快結束。不過我必須承認這樣的教學真的很棒，老師一點都不會以電學生為目的，不過對於我們而言回答不出來常給我們帶來很大的壓力，記得在最後一次的時候，我很緊張的跟旁邊的哈佛同學說老師很可怕，他回答說: don’t bother about him, you will learn.霎時間我明白，原來他們是這樣的學習態度。神奇的是，經過幾個禮拜下來，一些概念越來越了解，一些忘掉的知識也慢慢回來了。

另外，每周有兩個固定的attending teaching，只有學生參加的教學。Dr. Trauli的meeting，我們共有六個學生，每週由兩個同學輪流報告他們手中的病人，針對我們報告的病人的病史和檢查，逐一和我們討論並且教學，這樣的型態有點類似PBL的教學，一邊報告病人一邊討論可能的原因和可能的診斷，也同時進行教學。每週五下午都會和我們的導師固定談話和教學，在每次的meeting當中，他會和我們每一個人確定我們所在的team是哪一個，同一個team 裡面的R、CR和attending 各是誰。若是有任何學習上，生活上的問題和困難或是建議都可以在這個時候提出，之後才會開始進入教學的時間。他利用三個禮拜的時間進行神經學檢查的教學，在每次上完課後，就會挑選一位適合的病人來讓我們做練習，我們可以到病房內輪流對病人做不同的檢查，同時也會指正我們的錯誤，馬上做修正。

每周固定都有和病理學以及影像學科的跨團隊聯合conference，其中病理學除了看切片之外，最令我驚豔的是有到解剖室去直接對大體的腦做解剖，在每次開始把腦一片一片切下來之前，照樣都會對病人生前的病史做一個報告，之後由病理醫師對腦的肉眼描述，然後跟我們講述腦組織構造的解剖位置以及懷疑病變的所在，以往我們只能在講義或是上課投影片中看到的中樞神經解剖構造，現在都能直接看到真實的呈現在眼前。同樣的第一次上課的時候，老師會問學生大腦的解剖組織構造，我大概都忘掉了，但上到最後一個禮拜的時候，很多構造我居然大都能夠分辨出來。

在神經內科的這個月裡面，有很多大大小小的meeting、conference、teaching 和lectures，是非常豐富和五星級的教學，雖然神經學是一門很難的一科，要在短短一個月內完全吸收每個不同領域的東西不太容易，但是從教授、主治醫師到所有住院醫師都是熱心教學和分享它們所知道的東西，以及樂於他們在臨床經驗上的分享。若是有任何問題都可以提出來詢問，他們從來不會擺臉色或是叫你自己回家念書。這樣友善正向循環的學習環境，是非常令人羨慕的。

一開始因為制度、文化語言上的不同，還是需要一段時間來適應，例如查房時不知道要做什麼，meeting討論的時候不知道什麼時候要講話或講些什麼，報告的形式也不知道，因此一開始都會很安靜，就只是在旁邊看。但是我碰到很好的住院醫師和同學，他們有時候會主動告訴你要做些什麼和要怎麼做，當然你也可以很主動問問題，他們一定會跟你說或教你，也讓你有練習的機會。當然，常常也會覺得挫折，像是問題回答不出來或是因為沒有進入狀況等。很感謝有這樣的機會能夠去開拓眼界，雖然有很多挑戰，不過現在回想起來，這都是必然的過程，最終都會是很棒的回憶和豐富的收穫。