牙醫五陳薇宇

2015賓州大學寒假牙科見習 成果心得報告

~木門後的溫暖~

    馬路上的寒冷，在推開不起眼的木門，門上矗立著School of Dental medicine的字樣。短袖藍色的工作服、酒紅色工作服、深靛色工作服，還有那一張張不同種族的面孔，原來，這些是不同年級的牙醫學生，來自世界各地，瞳孔中都透露著對於知識的渴求以及對工作的熱情。接待人員K’Shelle帶領我們繞了一圈如同迷宮般的醫院和校園，在這裡沒有醫院的緊張氣息，卻是一派怡然自得的學習氛圍。

~Lecture學習~

    每天早上八點，我們會和三年級的同學一同上課，學生們人手一台筆電，認真得敲著老師每句的內容，同學們也時常舉手發表自己的看法和疑問，在這裡，老師和學生的距離彷彿更加接近。不同於台灣教育，這邊更重視的是討論，也讓學生有更多思考的機會；另外老師教授課程內容不是謹重於課本傳統的知識，也會介紹最新臨床上使用的機器材料或是技術，這樣的知識內容在台灣常常都是等到進入臨床了才重新去學習。

~診間見習~

1.   Admission and emergency

    這邊接的都是初診的患者，在taking的過程中都會先詳細記錄病史、藥物史等等。每個病患都會記錄血壓，以及一般牙醫檢查項目，從牙齒、軟組織、顏面、關節等等，比較特別的，他們還會記錄Malampati score。所有的記錄都是電子化的，每個病人記錄完後都會拍攝18張X光片，每間診療室都有X光機，病人只需坐在診療椅上就可拍攝X光。而這邊使用的X光是直接用感應sensor不需要數位片。收集完所有資料會分析患者的問題並告訴他們可以到哪個部門去。不同於台灣，在taking時大家通常只著重於自己這科所需要做的檢查，因此就算病歷電腦化，在牙科整體治療時也需耗費許多時間去統整不同科的資訊，如果我們能有更完整的記錄，相信對於醫療跨科的合作會更順利。另外，這邊相當重視醫療病史的記錄，或許很多人認為這並沒有和牙科這麼的相關，但其實許多藥物以及病患的身體狀況都有可能影響牙科的治療，這點賓大的重視，讓我相當的佩服

2.   Myer’s clinic

    這邊偏向是GP，比較不複雜的case會在這邊完成，在這邊我看到了賓大對於感控的重視，當醫師需要打字時，鍵盤上都會有一層塑膠膜，這樣醫師就可以不用脫手套去使用電腦。美國喜歡使用單次包裝的材料，例如alginate是一包一包裝的、牙線、bonding等等都是單包裝的、bur每次都是拿新的，如此一來在使用上不會有交叉感染的危險，雖然在成本上會相當可觀。另外在印完模時醫師會噴上surface disinfectant做消毒。當學生做到一個步驟時會請主治醫師來檢查，主治醫師都會先洗手再帶手套再來接觸病人，在感控這方面真的是我們可以好好學習的地方。

3.   Oral surgery clinic

    這邊的OS clinic並不是在開刀，比較常做的都是簡單拔牙、或是簡單的osteoplasty。醫師大多都是站著操作，比較特別的是，這邊的病患有許多都是要一次拔除許多顆牙齒的，這或許跟美國的保險制度和牙醫收費以及來賓大牙科看的病患族群有關係。而這邊也很常使用笑氣鎮靜輔助拔牙，只要病患有些微恐懼或是情況比較複雜時，醫師都會建議搭配笑氣鎮靜，為的是要增加拔牙過程中病患的配合度以及舒適度。在拔牙的過程中，醫師戴的是一般的手套而非無菌手套，也沒有進行口內外消毒的動作，在我們的詢問之下，才了解到，他們的觀念是根據一則研究認為口內本來就存在很多細菌，所以並不需要特別的消毒。

4.   Oral medicine(Medically complex clinic)

    這邊的病患多是有系統性疾病的而更多是有HIV的病患，我們見到了有COPD的病患，要帶著氧氣筒才能維持的。在這裏我們遇到了來自台灣的郭醫師，她告訴我們，這裡的HIV病人有許多都是轉診來的，她們對於每個病患做的都是最高層級的防護，所以在看HIV病人時並不會有什麼特別的防護。這邊提供這些HIV患者有一個隱密的看診空間，並會相當重視病患的病情控制狀況。在台灣並沒有這樣的醫療環境可以提供給這樣的患者，因此台灣醫師常常會怕病患隱瞞，而我們做的防護也沒有這麼的完全，對於醫療人員以及病患都是一種危險。而這邊並沒有看一些重症臥床病患的口腔狀況，而在台灣有特殊需求者牙科有cover這範圍，我們也將這點和郭醫師交流，希望能透過這次的交流使台灣以及美國對於特殊的病患們都可以有更完善的照顧。

5.   Periodontics clinic

    這邊的牙周病科包含了perio-prostho，也會做一些簡單的補綴方面，這邊牙周病科並沒有像台灣一樣常常在洗牙，在美國洗牙的工作通常是口衛師在做的，這邊比較長做的是一些小手術如graft之類的，也會有植牙手術。同樣的這邊進行小手術也都沒有進行口內外消毒、也沒有無菌手套。而我們在這邊看到了醫師們對於照相都相當的要求，每台相機都會搭配雙閃，有的還會加上遮光罩，在手術過程中透過清晰不失真的相片仔細的記錄，我們也在來自台灣的學長姊的分享下，見識到了他們對於報告的要求。

6.   Orthodontics

    美國的矯正治療幾乎是人人都在做的，而美國喜歡的治療方式是分析骨骼，只要是上顎不足都會使用expander，這點在台灣極少看到。而做矯正的不同族群也有不同的使用系統，有許多成人會使用invasilign隱形矯正，因為大多數的人在小時候都矯正過，成人若還不滿意也不會再帶矯正器影響美觀。另外美國政府針對窮人有設立評估表，只要達到一定分數的政府會全額補助他們來賓大做矯正，可見美國的矯正文化是相當的普及。在矯正器的選用上美國已很少在使用目前在台灣最流行的Damon而是使用其它廠牌的自鎖式矯正器，而醫院對於患者在矯正治療過程中所使用的耗材如牙刷牙間刷等等都有提供，對患者在為持口腔衛生方面有相當大的幫助。

7.   Endodontics

    這邊每一台unit都配有顯微鏡、螢幕、超音波震盪器、X光機等等。病患在治療過程中就只需坐在診療椅上就可以。在這些先進的配備使用下也增加了endo治療的效率。這邊常使用rotary器械搭配single cone，而single cone必須要搭配BC sealer有膨脹效果去封填住所有空隙。每個病患幾乎都是一個診次從open到開擴到filling，和台灣慢慢用file一次一根管慢慢做，常常一個病患要約好多次診的方式不一樣。顯微鏡可以從螢幕上撥出醫師操作的影像，讓學生在學習過程中相當的清晰，另外也可以拍攝照片及影片，做為跟病患解說的檔案。這邊先進的儀器及技術吸引了來自世界各國參加短期學習course的醫師們，足以說明賓大的endo是相當世界聞名的!

8.   Pediatrics clinic

    對於小孩子的治療，這邊對於使用的器械都別有用心，會有不同造型及口味，在其它科病患戴的是護目鏡，而這邊會提供給小朋友墨鏡，讓小朋友不會受到診療椅的光的刺激，另外這邊也很常使用笑氣鎮靜，為了是使小朋友更配合。在小朋友的口腔衛生方面，賓大會送教導口腔衛生的童書給小朋友，可見美國政府對於小朋友的口腔衛生的重視。從小開始的教育，提供給孩子良好的看牙經驗及口腔衛生知識。

見習的這些日子讓我思考許多，有許多值得我們學習努力改變自己的地方，希望能分享給大家。