後醫系 104000024 呂佳珈-首爾大學見習心得

學校簡介

　　2018年QS世界大學排名第36名的首爾國立大學（Seoul National University）是韓國數一數二有名的大學，與韓國另外兩間大學，高麗大學（Korea University）和延世大學（Yonsei University），取其英文名字第一個字，併稱為韓國大學的「一片天」（SKY）。而首爾大學醫院位於首爾市鐘路區，由本院、癌症醫院、兒童醫院組成。首爾大學醫院作為韓國國家中央醫院，致力於透過全球頂級教育、研究和診療，提供高品質的醫療服務，促進民眾健康、提升生活品質。

國外研習之課程學習

一、整形外科

　　這次到首爾大學醫院見習的第一個course為整形外科。整形外科在韓國的外科中屬最熱門的科別，在首爾大醫院，整外又分成成人整外和小兒整外，主要是以重建手術為主。外國學生見習的course中，由於有語言不通的問題，主要的安排以刀房見習為主，第一週在成人整外，第二週則在小兒整外。

　　在成人整外週，我們見習到各種的重建的手術，第一天的第一台刀是一位糖尿病控制不佳的病人，進行DM foot的debridement以及free TDAP flap的reconstruction，術前病人的腳趾已經截肢，術中將傷口清創，並取Thoracodorsal artery perforator (TDAP) flap移植皮瓣覆蓋在傷口表面。而後緊接著則是一台inguinal lymph node dissection的手術，病人是malignant melanoma的患者，取出其inguinal lymph node，目的為診斷其melanoma的轉移來源。此外，我們也跟了三台Lymphovenous anastomosis的手術，病人有lymphoedema的問題，透過lymph vessel和vein的連結以及lymph node transfer，幫助淋巴液的回流、以改善淋巴水腫的問題。這項手術在顯微鏡的協助下進行，因為淋巴管十分細小，醫師必須細心地將淋巴管和靜脈銜接縫合，每個銜接點縫合都需耗費30分鐘至一小時，耗時費力，考驗醫師的體力與耐心。首爾大的整外也進行許多乳房重建，主要分成植入矽膠以及TRAM flap兩種方式，前者手術方式較為簡單，唯病人的皮膚面積不足時，須先置入expander，待皮膚長出後再進行第二階段的手術；而TRAM flap則需要花較多時間進行手術，但因為是移植自體的皮瓣，重建後的胸型較為自然，若沒有特殊併發症，相較於植入矽膠者沒有使用年限。如果是立即進行重建的病人，手術前段由一般外科負責切除乳房、術中送frozen section biopsy確認sentinel lymph node沒有淋巴轉移後，再由整外的醫師進行乳房重建，跨科合作。另外，在成人整外最令我印象深刻的是一台Facial reanimation的刀，病人是facial palsy的病人，半邊臉部肌肉因為facial nerve的受損而萎縮，透過latissimus dorsi flap的移植重建臉型，並且將健側的神經穿過鼻腔接到患側，以利日後移植部位的肌肉收縮。而在小兒整外週則跟了多台手部整形的刀，病人有先天的手部畸形，透過切除多出的指頭或是使用肋骨移植來矯正手指的外觀、並透過復健訓練維持其手部功能，隨著病人的成長，每個一段時間必須做一次角度調整，我們看到的案例都已經接受過多次手術，透過術前以及每次術後照片的比較，看出經過一次次的矯正，病人的手部外觀日趨正常。

　　除了跟刀之外，因為我自己有學習過韓文，我有到門診跟診一次。為了提升看診效率，一位教授同時穿梭於兩間診間，並且搭配一位住院醫師協助病歷書寫。教授在術前對於病人的解釋淺顯易懂，在了解病情與病史後，詳細向病人說明病人手術可行的各種方式、優缺點以及手術的成功率與預後，供病人選擇。而跟診中最令我印象深刻的是有一位曾受過外傷導致臉型左右不對稱的國中妹妹，媽媽帶她來到診間詢問手術的可能性，教授表示因為妹妹目前還在發育的階段，不適合現在進行手術，建議到大學再接受手術。妹妹當下十分失望，甚至哭了，教授詢問妹妹想要現在就接受手術是不是因為要承受同學間對於自己外觀不同的壓力？這樣的壓力是不是很大？而後教授則建議現階段可以先接受簡單的填充手術，移植自體脂肪先把塌陷的半邊臉填補，可以先暫時矯正臉型，妹妹也決定要先接受這項手術。對於青少年而言，同儕壓力常影響著他們的心理發展，雖然現階段妹妹還不適合接受完整的重建手術，但教授盡力幫妹妹提出其他辦法，幫助她度過這段過渡時期。

二、內分泌科

　　在首爾大的第二個course我選擇內分泌科，主要是因為選擇了一個外科之餘希望也能到內科看看。在與帶我的R4學姊見面後，學姊得知我學過韓文，便向我解釋在內科病房如果只會英文的話學習上會很困難，她很慶幸我會韓文，因此除了原先就安排好、針對外國學生的一對一教學之外，她也安排我跟首爾大的clerk一起上課。首爾大醫院的內分泌科跟高醫內分泌很類似，病人都是以門診為主，病房的病人只有個位數，以入院調整血糖控制治療的病人為主。門診病人數很多，教授告訴我因為韓國的保險制度，導致就醫很便宜，許多應該要在診所追蹤的病人都擠到大醫院來，狀況跟台灣十分類似。不過對於pituitary tumor則有一個特別的門診，是和神經外科主治醫師的聯合門診，病人一次進到診間會同時見到內分泌科以及神外的醫師，共同討論病情與手術的安排。

　　而當地學生的課程則是由整個內科一起安排，因此我有機會同時接觸到正在不同次專科見習的clerk。每天早上八點以及下午五點是他們的核心課程，早上的課以症狀與疾病的鑑別診斷為主，從主訴開始，講授看到一個主訴之後應想到的鑑別診斷、後續的檢查安排以及確診後的治療，課程中也會舉例一些實際上遇到過的case。下午五點的課則是各個次專科的case conference，主要以實際上遇過的案例做討論，同學雖然正在不同的次專科見習，但透過課程的安排，在內科的course中會接觸到各科的案例討論，甚至還會檢討過去的治療有哪些可以改進的地方。除了講堂的課程之外，我也參與了各個檢查的見習，像是胃鏡、心導管、甲狀腺超音波與FNA等，在胃鏡見習中教授教導我們如何辨識胃鏡中的解剖構造，而心導管室則見習了pacemaker的放置等等。此外，當地學生每周會跟教授進行兩次primary care的討論，每位同學完整報告自己的case，教授也會針對內容提問，並且教學。Bedside teaching則是先由教授介紹病人病情，而後再由同學到bedside對病人詢問病史。內科對於醫學生的訓練安排縝密且扎實，當地學生對於case討論熱烈、踴躍提問與發言，都令我印象深刻。

三、課外學習

　　除了到醫院學習醫學知識之外，和醫學生的交流是我此行最大的收穫。在遇到當地學生之前，我們曾經在首爾的許多商店面臨溝通障礙，許多店家無法用英語溝通，因此我在首爾的日子都盡力以韓文跟當地人交談。然而，我一連接觸許多當地醫學生都講著一口流利的英文，他們甚至能立刻將教授的教學內容以準確的英文翻譯給我聽，令我十分欣羨他們的英語能力。也因為他們的英文很好，與他們溝通上並沒遇到太多的障礙。韓國的醫學教育制度也與台灣十分類似，也分成醫學系與後醫制度，在首爾大醫學系的150名學生當中，100名是高中畢業生就讀，40名是後醫同學，另外10名則提供職業軍人就讀。這次在內科遇到的同學剛好也大多是後醫的學生，包含生物背景與理工背景的同學，令我印象深刻的是他們在大學時幾乎都有到國外交換過一年左右的經驗，可見韓國大學生的競爭力。此外，我也與他們進行文化交流，了解當地的飲食習慣、用餐禮儀與風俗民情，在韓國幾乎所有的餐廳都可以續小菜，員工餐廳也不例外，他們幾乎每餐都一定要吃泡菜，內分泌科的R4學長跟我說，泡菜對他們而言就跟白飯一樣，無關乎喜不喜歡，而是每餐都一定要吃的，而韓國同學們的家中也都有一台專門冰泡菜的冰箱，可見他們的飲食對於泡菜的重視。用餐禮儀則是跟我們台灣有很大的不同，用餐時不可以同時用兩手使用餐具，碗盤也不能拿起離開桌面，和台灣以碗就口的習慣有很大的不同。而透過語言的使用可以見得他們對於前輩的尊敬，韓文中有敬語的使用，對於尊敬的人會有不同的說話方式，即便前輩不在現場，也會用敬語向他人描述前輩，在醫院遇到前輩或是教授進刀房時會以鞠躬的方式打招呼，十分重視禮儀。

　　除了在醫院之外，我們也到首爾各地旅行。因為首爾的地鐵系統完善，因此十分適合外國人旅行。在首爾大醫院的大學路鄰近區域藝文產業十分發達，有許多劇院、小劇場等。此外，我們也到景福宮、水原華城等宮殿與北村、全州韓屋村參觀傳統的韓國建築、體驗傳統韓服，到各種傳統餐廳品嚐道地韓國美食。若學弟妹有機會前往交換，要好好把握機會到處走走看看，週末有時間也可以到首爾近郊，親近自然美景。

研習之具體效益

1.       前往首爾大學整形外科見習各類特殊罕見重建手術。

2.       內分泌科見習參與首爾大醫院內科訓練課程，加強內科知識學習。

3.       與韓國醫學生與醫師交流，了解韓國醫學生制度與醫界概況，提升國際觀，並促進文化交流。

4.       學習用韓文表達醫學詞彙，使用韓文與當地病患、醫學生與醫師溝通，提升外語能力。

感想與建議

　　很感謝學校與首爾大學締結姐妹校，並協助安排交換見習事宜。這次很幸運能到首爾大學交換、一窺一流大學醫院的運作與醫學訓練。建議學校未來能安排更多曾到不同科別見習的學長姐經驗分享，以利提供未來有意前往交換的學弟妹選科參考，並根據自身能力與興趣選擇適合的科別見習，以提升學習效率。也建議有意前往交換的學弟妹選科方面要根據外語能力做選擇，如果要參與當地的內科的教學，因都是以韓文進行，包含投影片與講課、病歷書寫等，因此如果完全不會韓文，會無法理解講課、教授與同學的case討論以及醫病溝通的內容，在內科的學習成效有限。而外科，以整外為例，因為門診十分忙碌，教授沒有時間用英文多做解釋，只會安排外國學生到刀房見習，也不會到病房與病人接觸，沒有機會見習術後傷口照顧等等，可能較適合對於各類手術過程極富有興趣的學弟妹。

首爾大醫院門口

手術後與整外住院醫師們的合照

內分泌科pituitary meeting後與教授們及住院醫師們的合照