後醫系方崇安-美國哈佛大學醫學院研習心得
一、緣起
最初是因為遇到學長姐去國外交換回國後對不同國家醫療體系的描述讓我感到非常好奇，想要知道不同國家醫療運作與台灣有怎樣的差異。其中，去哈佛體系醫院交換的學長姐提到在交換時遇到各式各樣罕見的cases和各式各樣創新的治療觀念最吸引我。我本身對於生醫相關新科技原本就很嚮往，因此早早就下定決心要去這些哈佛醫學院旗下的醫院看看到底是什麼樣的氛圍、環境可以鼓勵出這麼多對既有技術及觀念的挑戰意識。最後之所以費盡志願序專攻申請神經內、外科一方面是因為在高醫求學過程中發掘對神經相關科系有超大、超超超大的興趣，況且臨床上神經相關科系在眾多領域中也常是最新科技的展示場，所以選擇這樣一個橫跨急性、亞急性、慢性病患族群的科系做交換時的首要志願。這次能到麻州綜合醫院神經外科交換當然也要感謝一路上提攜的師長，以及高雄醫學大學和哈佛大學間的姊妹校關係。
最初是因為遇到學長姐去國外交換回國後對不同國家醫療體系的描述讓我感到非常好奇，想要知道不同國家醫療運作與台灣有怎樣的差異。其中，去哈佛體系醫院交換的學長姐提到在交換時遇到各式各樣罕見的cases和各式各樣創新的治療觀念最吸引我。我本身對於生醫相關新科技原本就很嚮往，因此早早就下定決心要去這些哈佛醫學院旗下的醫院看看到底是什麼樣的氛圍、環境可以鼓勵出這麼多對既有技術及觀念的挑戰意識。最後之所以費盡志願序專攻申請神經內、外科一方面是因為在高醫求學過程中發掘對神經相關科系有超大、超超超大的興趣，況且臨床上神經相關科系在眾多領域中也常是最新科技的展示場，所以選擇這樣一個橫跨急性、亞急性、慢性病患族群的科系做交換時的首要志願。這次能到麻州綜合醫院神經外科交換當然也要感謝一路上提攜的師長，以及高雄醫學大學和哈佛大學間的姊妹校關係。
二、行前準備
在行前準備方面我就是跟著校內審核的步驟案時繳交各種文件、都有參加並簽到該去的說明會、盡量把校內初審的面試表現好，比較沒有特別的建議。除了到準備哈佛備審文件時發生一件很緊急的事情，建議未來學弟妹要注意這項。當初我為了不要干擾一階國考的準備時間，提前在後醫系二年級的寒假就先考完托福。但是!碰巧我們這組出國外放的時間是在大四下學期的期中。因為對方報名文件交件期限是依照交換的月份而不同(越晚去交換，文件就越晚繳交)。在準備時才發現托福的有效期限(兩年)將在我出國前一個月到期，這樣審核就不會通過了。後來運氣好，當天發現、當天重新報名、當周周末重考，然後剛剛好有過門檻成功寄出。另外，大家最擔心的電話面試內容只是要核對身分。記得不管怎樣，雖然對方是訓練有素的行政人員，但是你講了什麼對方其實無從查證。所以記得就把自己講的很篤定，他問有沒有做過什麼東西都說有(親手做procedures、報case、報paper)。不過，面試時對方說話速度很快，不習慣以英文思考的同學建議就先找外籍生練練吧，請他們火力全開放最大的速度。然後要提醒一下，哈佛收件不是郵戳為憑，是他們的教務處要在某年某月某日以前拿到文件並建檔。如果遇到美國大型國定假日(像是我遇到聖誕節)，他們郵寄系統會放假、攤瘓、工作人員可能心浮不定沒去簽收或漏收。阿這些全部都不是你沒寄到的理由。所以請務必納入各種考量將文件多準備兩份並提前寄發，萬一第一份真的沒送到(請選擇有信譽的快遞公司，提早算好送到的日期。哈佛收到會電子郵件通知)要趕快在期限內送達第二份!
麻州醫院神經外科的臨床見習為期28日整。第一天準時報到，最後的週末也無法提前離開飛回國。28日整的意思是無分週末與平日，每天早上最晚5:30到班6:00準時查房，除了跟刀跟診其他時間都跟著住院醫師的行程(早上一般需要4:30就到，因為住院醫師們要跟前一天值夜班的醫師交接、查好病人夜間變化然後準備妥當在查房時一床一床向總醫師報告。見習生查房時也可以練習報自己的primary care，要講得很快，飛快)。查房大概都在7:30左右結束，每天查一次，平均會有近30床病人。神經外科又分成三個團隊，把所有病人依照疾病性質分成三群照顧：急症外傷、腫瘤、脊椎與周邊神經。醫學生每周就只跟一個團隊，然後最後一周的拜四要在全部主治和住院醫師面前做離站前的最終presentation。每天的刀表都是世界級的滿，但是我們一周只跟一個團隊的刀就可以。每天8:00開始進刀房，會不停的上刀，因為主治醫師的教學是一邊開一邊教。每天同一個時間能跟得刀都有很多台，跑越多台學的就越多。在刀房裡面主治負責教學、住院醫師執刀、見習生跟著住院醫師一起被教。每台刀一結束就要趕快換一台繼續跟，盡量讓miss掉的刀數降到最低，不然主治醫師會不認得你。中間如果住院醫師被從刀房call出去接new patient或是處理procedure，就要跟著去做，然後再趕回來繼續跟刀。手術一般在傍晚6:30前會結束，接著就跟著住院醫師把整天要做的notes寫出來並上傳。這個單位是責任制，所以沒有表定下班時間。另外，見習醫學生也要跟著值班，一樣是跟著住院醫師。值班的內容是每10到20分鐘就會有一次照會，要趕去急診、病房做處置(整個晚上幾乎沒有時間坐下來)做完後就趕回去值班室寫notes、開藥、排手術，然後再等下一個照會 (pager會拼命響)。值班會一直忙到隔天早上，4:30先跟其他住院醫師做交班、6:00開始查房、7:30查完後得把所有病歷病摘整理好、上傳，接著就可以回家(通常隔天早上9:00前可以離開醫院，這是唯一可以看到太陽的時候)。在麻州醫院的神外我們醫學生基本上就是邊做邊學，主治跟住院醫師都是令人恐懼的熱衷教學。見習生幫他們分擔越多勞力，他們就越主動提供教學內容(是一群很外向、很好聊開的人)，大家就一起邊做邊學邊累醬。醫學生可以去跟診，但是要先跟主治約，一個診最多也只有10位病人。跟診的時候主治醫師在病人進來跟離開診間的時候都會跟醫學生做討論，影像學、病史、神經學檢查、醫療處置等都會談，也會跟在刀房裡或是上次跟診時遇到的case做比較(主治會記得哪台刀你有跟~~~)。每一位主治醫師也都有自己的教學課程，但是跟我們在高醫不一樣，每位學生要各自跟主治醫師約時間跟安排確切內容(客製化，一對一教學)。最後，很特別，MGH神經外科的學習不只限於臨床知識的單向輸入。大多數的主治醫師都有自己的研究計畫、想突破的臨床難題，所以每位醫師會有正在進行的實驗室工作。在麻州醫院神經外科的醫學生會被不斷的鼓勵在離站前要提出至少一個自己感興趣的臨床問題，而且要主動去找有在做與該問題相關研究的主治醫師討論自己的想法，老師們也不會吝嗇介紹他的人脈給前來討論的學生。其他的學習資源還有第一天報到時發給的整個月份的跨科和外賓專題演講行程表，科上鼓勵我們有空就選有興趣的幾場多去聽聽。這次去麻州神經外科交換其實也有遇到另外兩位醫學生，我們彼此間的知識交流、相互幫助甚至良性競爭其實也是一種非常珍貴的學習經驗。最後，因為這個單位對哈佛自己的醫學生而言是選修的coarse，我們如果沒有在離站前依據他們給予的學習經驗更了解自己的人生規畫與未來在專業領域的興趣(他們會一直問)，大概也就沒有人會去記得你吧。總之，這邊的教學方式—紮實! 紮實! 紮實!
五、國外研修之生活學習
在交換的第一個週末我去拜訪了旅美高醫校友陳美瑜醫師。非常感謝陳美瑜醫師熱心分享她一路在美國行醫的經驗，並細心叮嚀我跟美國人互動時該如何適當的進退(文化差異真的超級大)。在最後一週的週末我去拜訪後醫系畢業校友Dr. Morgan Harloff。從學長口中，我了解到台灣跟美國住院醫師職涯生活重心上的有趣差異。其他時間下課後完全沒有剩餘的體力，每天回去住處就是直接睡著。感謝房東夫婦無止盡的憐憫和關心(我的上班時數好像嚇到他們了)。
六、交換/研修之具體效益
- 認識許多興趣相投的主治醫師和住院醫師
七、感想與建議
其實我發現在MGH交換一個月來最難突破的阻礙不是語言也不是每天的體力耗竭，是一個從小就被灌輸的無形的文化枷鎖、階級觀念。回想起交換的第一週我下意識的花了好多時間在找出每一個住院醫師、主治醫師、團隊甚至行政專員的工作原則。我好想要表現到最好，但後來住院醫師快被我嚇死，因為他隨時轉頭背後除了他自己的影子還多了一個形體 (他走一步，我走一步。他跑，我追。) 我當時的心態是因為家裡花了很多錢幫我過去交換，所以我要多看多做。但每次做好做滿一個任務我就不知道接下來要幹嘛，然後其他醫師、護理師都忙到東奔西跑。我不知道還有什麼是「我被允許去做的」，所以我就跟死住院醫師哥哥姊姊，我真的只是在等他們給我指令。一個月後我學會了主動學習，看到他們的住院醫師對自己有興趣的事物的那種遠見和侵略性。在MGH的四週，橫跨三個團隊，現在想起來真佩服他們的耐心。從一開始雙方的摸索到後來我可以跟值班住院醫師一起分擔急診照會，憑良心說自己能力上進展飛快。在MGH神經外科我們的一次只有三位醫學生，而且都是因為有興趣並經過他們的醫師群評估有淺力未來走向神經外科的醫學生才能被選進這個course。我們沒有課表，沒有規則，沒有會議記錄。跟高醫的訓練方式差異最大的是他們沒有一開始就設立的框架，所以學習是無上限的。要有侵略性去搶刀、搶照會、搶接病人、搶搶搶搶搶。只要你想要，認為自己可以處理的好，跟住院醫師報備完就去做。會越做越多，越做越難。如果沒有把握，還是可以請住院醫師幫忙，然後一起去做。下次大家就會記得你，也相信你可以再做得更熟練或更完全。在MGH神經外科的學習成果不是靠學習護照和離站考來評估，也因為沒有課表我們完全不會有在休息室裡空等的情形。我們三位同學在離站的時候都發展出各自不同的處置風格和找到自己最想要的未來發展方向，各自也都是這個醫療團隊中一個有功能的成員。在這操到要死的四週裡，三個團隊的醫師群他們是主動來認識你、暗中觀察你，然後訓練你建立起一個你專屬、合理且有效率的醫療處置模式，最後他們也很樂意當你未來臨床或研究上的人脈。
每天天亮前就要到班準備查房時報告的資料
中午十二點的刀表
值班室的電腦，寫NOTE、開藥、排手術使用
晚餐
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