臨床藥學研究所二年級 林義豪同學出國研習心得
研習時間:2010/11/07~2010/12/06
研習地點:美國諾華東南大學
活動名稱:藥向國際-築夢學習:2010年全方位臨床藥事專業養成計畫
研習類別:國際研習
心得報告-實習篇
本次美國行，藥學相關實習主要分成三大部分，包含醫院實習、藥局實習、護理之家參觀。美國藥師訓練的制度跟台灣有很大的不一樣，因此藥師在執業的權限也不盡相同。美國藥師訓練稱為Residency training program3-4，是指學生畢業後的第一年一般藥師訓練(PGY1)，著重在建立與加強合理性藥物治療的知識、態度與技巧上，使訓練藥師成為獨立具有臨床技巧和知識的藥師。第二年(PGY2)則可依每個藥師選定不同的專業領域來訓練，使其未來成為該領域的專家，同時培養成為未來的領導者或幹部。美國藥師實習著重在臨床技能的養成，包括用藥諮詢、用藥評估、臨床管理、治療評估、藥事服務等等，在台灣藥師的實習都比較偏重調劑的部分，在臨床技能方面還是有教到，但佔少數導致台灣的藥師都偏向調劑，對於臨床技能的施展都無法事半功倍。然而，針對臨床技能的部分台灣目前正積極的推動，不知何時才會有跟美國一樣的成效。
醫院實習，Jackson醫院可以說是美國南部甚或是中南美洲醫學的重鎮，在美國，大多數的醫院是專科醫院，而Jackson醫院是少數的綜合型醫院，而我們這次主要是去其中的Jackson Mental Health Hospital。帶我們的臨床藥師是Dr. caballero，他所做的工作跟我們台灣有點相似，早上時去病房和醫生一起查房，看新進病人及院內病人是否有一些用藥狀況。雖然內容大致相同，但要特別一提的是，在美國沒有全民健保，因此很多病患再開藥前需考慮他有什麼保險及病人的經濟狀況，再給予相對應的藥物。除了健保問題，這些病人在治療前，還須考量一件事，在佛羅里達州有所謂The baker act，此法主要給予這些病人在緊急時候的治療與之後精神疾病狀況的考量，病患會基本分為voluntary admission與involuntary admission，在involuntary admission又可因為不同情況再細分為Ex parte order of a circuit judge、Certified law enforcement officer acting in his/her official capacity、Specified mental health professional這三類，所以當病患進來醫院時也要特別分辨為哪一類型病患。另外相對於台灣比較不同的地方是在新進病人資料的詢問上，在美國病患基本資料問得十分詳細，他們可以花很長的時間去了解病人的一切情況，而在台灣因為病患人數以及事情的負擔多，相對來說沒有這麼長的一段時間去了解病人的過去背景。跟台灣相比另一個不同點，醫生再討論病人的病情前，會先將每一個病人的用藥及病人目前的疾病列在白板上，供醫生及臨床藥師在討論時可以對病人的病情一目了然。另外主治醫生在討論病人的病情時，有時會請病人進來討論室，當著所有醫師及臨床藥師面前詢問病人一些問題，藉此讓每個人可以就自己專業的角度去剖析病人，將大家的意見都匯集起來，總結出一個對病人在治療上有最好療效的方式，這樣的景象在台灣是看不到。我們此次的實習剛好有遇到要換站的學生在做Case SOAP，我覺得這部分跟台灣很類似，沒有太大的差異。我覺得此次實習最大的遺憾是沒能看到美國藥師在醫院發藥調配的情況。
藥局實習，這間藥局位於NOVA大學裡，帶我們的主要藥師為Dr. Hart，她是一位Wafarin Clinic，在病人來之前，會先review病人之前的記錄，包含他的適應症、目前用藥、SOAP、或視情況需求向病患就醫的醫院申請提供檢驗數據。等病人一到，Dr. Hart便開始評估病人使用Wafarin的情形，詢問是否有任何異常出血，病人如何服藥、是否有增加其它的藥，順便測量病人的血壓、脈搏、PT、INR等數值，最後給予病人Wafarin的衛教。會診後藥師會根據INR的情況評估病人下此回診的時間，若病人保持在1.8-3就四個禮拜後再回診，但若<1.8或>3時，二個禮拜就必須再回診。Warfarin clinic的藥師能夠視情況調整Wafarin的劑量，假設病人INR過低，可以直接增加服藥劑量，若INR過高，藥師可以調整處方當下請病人減少劑量，當然Wafarin Clinic的藥師只能調整Wafarin的劑量其它的藥不行，不過這已經大大提高了藥師在健康照護團隊裡的角色，並能夠可予病人更完善的照顧。然而，這樣的藥局臨床藥師在台灣是看不見，台灣的藥局大都是賣一些OTC產品或調配處方，對於藥事照護這方面很少做到。另外台灣之前一直在爭吵的醫藥分業，在美國已經實施的很完整，醫師與藥師之間建立了很好的互動關係，台灣其實也是可以做到，但受到一些制度上的限制，讓我們不斷有爭執存在。
護理之家參觀，帶我們的藥師是Dr. Torris，護理之家分為短期照護中心及能夠自主生活的長住社區。短期照護中心裡面的住民，主要為醫院出院後需繼續復健的病人，然而美國的醫療費用很貴，病患不可能長期住在醫院裡復健，但也還不能回家自行照護，因此會到護理之家進行中風後或骨折、車禍後等等復健，這有點像是台灣目前正積極推行的亞急性照護機構。在短期照護中心裡面最多的醫療人員就是護理師，有兩位固定看診的醫師，而照護中心的藥品都是由固定一間藥局提供，因此藥局有一位藥師需固定Review病患的病歷，諸如重複用藥、使用Wafarin病人未如期監測INR等等，藥師都必須給予建議。藥師除了回顧病人的病歷，還需與其他醫療人員開會、為護理人員上課、同時也要指導NOVA的學生，可以說是十分忙碌呀!!護理之家的包藥系統跟我們台灣有點不同，因這邊的藥品都來自同一間藥局，護理之家本身並沒有藥局，為了方便確認數量及護士給藥，所以他們的藥物包裝都是一顆一顆分裝，用了多少、剩下多少都很清楚。長住社區的住民，平均年齡85歲左右，活到一百歲的大有人在，然而這裡住宿的價格真的是非凡阿，一個月要價5000-10000美金!!!不過裡面就像是五星級的飯店，包含健身房、游泳池、高爾夫球場、電影院、高級餐廳、美術教室、圖書館等等一應俱全，聽完讓我們覺得老了就要來這邊住!!
總結來說，這次國外的留學之旅在實習這部分，看到了很多有趣的景象及事物，不僅增長了知識也比較台灣與美國的不同，為我在未來之路貢獻不少，知道自己的目標在哪？要努力的方向在哪？相對的也對台灣的藥學之路充滿許多的期待，期待能跟上美國的腳步，但我們最終的目的都是為了讓病人得到最好的照顧，增加病人用藥的品質。
研習地點:美國諾華東南大學
活動名稱:藥向國際-築夢學習:2010年全方位臨床藥事專業養成計畫
研習類別:國際研習
心得報告-實習篇
本次美國行，藥學相關實習主要分成三大部分，包含醫院實習、藥局實習、護理之家參觀。美國藥師訓練的制度跟台灣有很大的不一樣，因此藥師在執業的權限也不盡相同。美國藥師訓練稱為Residency training program3-4，是指學生畢業後的第一年一般藥師訓練(PGY1)，著重在建立與加強合理性藥物治療的知識、態度與技巧上，使訓練藥師成為獨立具有臨床技巧和知識的藥師。第二年(PGY2)則可依每個藥師選定不同的專業領域來訓練，使其未來成為該領域的專家，同時培養成為未來的領導者或幹部。美國藥師實習著重在臨床技能的養成，包括用藥諮詢、用藥評估、臨床管理、治療評估、藥事服務等等，在台灣藥師的實習都比較偏重調劑的部分，在臨床技能方面還是有教到，但佔少數導致台灣的藥師都偏向調劑，對於臨床技能的施展都無法事半功倍。然而，針對臨床技能的部分台灣目前正積極的推動，不知何時才會有跟美國一樣的成效。
醫院實習，Jackson醫院可以說是美國南部甚或是中南美洲醫學的重鎮，在美國，大多數的醫院是專科醫院，而Jackson醫院是少數的綜合型醫院，而我們這次主要是去其中的Jackson Mental Health Hospital。帶我們的臨床藥師是Dr. caballero，他所做的工作跟我們台灣有點相似，早上時去病房和醫生一起查房，看新進病人及院內病人是否有一些用藥狀況。雖然內容大致相同，但要特別一提的是，在美國沒有全民健保，因此很多病患再開藥前需考慮他有什麼保險及病人的經濟狀況，再給予相對應的藥物。除了健保問題，這些病人在治療前，還須考量一件事，在佛羅里達州有所謂The baker act，此法主要給予這些病人在緊急時候的治療與之後精神疾病狀況的考量，病患會基本分為voluntary admission與involuntary admission，在involuntary admission又可因為不同情況再細分為Ex parte order of a circuit judge、Certified law enforcement officer acting in his/her official capacity、Specified mental health professional這三類，所以當病患進來醫院時也要特別分辨為哪一類型病患。另外相對於台灣比較不同的地方是在新進病人資料的詢問上，在美國病患基本資料問得十分詳細，他們可以花很長的時間去了解病人的一切情況，而在台灣因為病患人數以及事情的負擔多，相對來說沒有這麼長的一段時間去了解病人的過去背景。跟台灣相比另一個不同點，醫生再討論病人的病情前，會先將每一個病人的用藥及病人目前的疾病列在白板上，供醫生及臨床藥師在討論時可以對病人的病情一目了然。另外主治醫生在討論病人的病情時，有時會請病人進來討論室，當著所有醫師及臨床藥師面前詢問病人一些問題，藉此讓每個人可以就自己專業的角度去剖析病人，將大家的意見都匯集起來，總結出一個對病人在治療上有最好療效的方式，這樣的景象在台灣是看不到。我們此次的實習剛好有遇到要換站的學生在做Case SOAP，我覺得這部分跟台灣很類似，沒有太大的差異。我覺得此次實習最大的遺憾是沒能看到美國藥師在醫院發藥調配的情況。
藥局實習，這間藥局位於NOVA大學裡，帶我們的主要藥師為Dr. Hart，她是一位Wafarin Clinic，在病人來之前，會先review病人之前的記錄，包含他的適應症、目前用藥、SOAP、或視情況需求向病患就醫的醫院申請提供檢驗數據。等病人一到，Dr. Hart便開始評估病人使用Wafarin的情形，詢問是否有任何異常出血，病人如何服藥、是否有增加其它的藥，順便測量病人的血壓、脈搏、PT、INR等數值，最後給予病人Wafarin的衛教。會診後藥師會根據INR的情況評估病人下此回診的時間，若病人保持在1.8-3就四個禮拜後再回診，但若<1.8或>3時，二個禮拜就必須再回診。Warfarin clinic的藥師能夠視情況調整Wafarin的劑量，假設病人INR過低，可以直接增加服藥劑量，若INR過高，藥師可以調整處方當下請病人減少劑量，當然Wafarin Clinic的藥師只能調整Wafarin的劑量其它的藥不行，不過這已經大大提高了藥師在健康照護團隊裡的角色，並能夠可予病人更完善的照顧。然而，這樣的藥局臨床藥師在台灣是看不見，台灣的藥局大都是賣一些OTC產品或調配處方，對於藥事照護這方面很少做到。另外台灣之前一直在爭吵的醫藥分業，在美國已經實施的很完整，醫師與藥師之間建立了很好的互動關係，台灣其實也是可以做到，但受到一些制度上的限制，讓我們不斷有爭執存在。
護理之家參觀，帶我們的藥師是Dr. Torris，護理之家分為短期照護中心及能夠自主生活的長住社區。短期照護中心裡面的住民，主要為醫院出院後需繼續復健的病人，然而美國的醫療費用很貴，病患不可能長期住在醫院裡復健，但也還不能回家自行照護，因此會到護理之家進行中風後或骨折、車禍後等等復健，這有點像是台灣目前正積極推行的亞急性照護機構。在短期照護中心裡面最多的醫療人員就是護理師，有兩位固定看診的醫師，而照護中心的藥品都是由固定一間藥局提供，因此藥局有一位藥師需固定Review病患的病歷，諸如重複用藥、使用Wafarin病人未如期監測INR等等，藥師都必須給予建議。藥師除了回顧病人的病歷，還需與其他醫療人員開會、為護理人員上課、同時也要指導NOVA的學生，可以說是十分忙碌呀!!護理之家的包藥系統跟我們台灣有點不同，因這邊的藥品都來自同一間藥局，護理之家本身並沒有藥局，為了方便確認數量及護士給藥，所以他們的藥物包裝都是一顆一顆分裝，用了多少、剩下多少都很清楚。長住社區的住民，平均年齡85歲左右，活到一百歲的大有人在，然而這裡住宿的價格真的是非凡阿，一個月要價5000-10000美金!!!不過裡面就像是五星級的飯店，包含健身房、游泳池、高爾夫球場、電影院、高級餐廳、美術教室、圖書館等等一應俱全，聽完讓我們覺得老了就要來這邊住!!
總結來說，這次國外的留學之旅在實習這部分，看到了很多有趣的景象及事物，不僅增長了知識也比較台灣與美國的不同，為我在未來之路貢獻不少，知道自己的目標在哪？要努力的方向在哪？相對的也對台灣的藥學之路充滿許多的期待，期待能跟上美國的腳步，但我們最終的目的都是為了讓病人得到最好的照顧，增加病人用藥的品質。
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