臨床藥學研究所一年級 陳謄州同學出國研習心得
研習時間:2010/11/07~2010/12/06
研習地點:美國諾華東南大學
活動名稱:藥向國際-築夢學習:2010年全方位臨床藥事專業養成計畫
研習類別:國際研習
1.前言
為提升藥學生、臨床藥學研究生的臨床照顧技能、及擴展學生藥學專業的國際視野，高雄醫學大學臨床藥學研究所積極爭取與國際藥學高等教育機構交流合作之機會。本次課程內容主要著重於「老人用藥」，由美國諾華東南大學（Nova Southeastern University）藥學院的臨床老師及專業資深藥師指導。除了實例探討及問題導向的學習方式，並搭配模擬調劑服務的個案學習課程，再加上臨床實務的見習。本報告主要著重在實務見習的部分。
這次主要的見習單位包括美國諾華東南大學附設診所藥局、邁阿密的Jackon Mental Health Hospital、Westpalm Beach的Morselife Nursing Home，分別進行Clinical Observation、臨床藥師工作見習、長期照護中心藥師執業內容見習，以見習的方式親身實例美國藥師執業內容。
2.美國諾華東南大學附設診所藥局
Clinical Observation:
Clinical Observation主要是在臨床上觀察病患服藥後的情況，包含觀察臨床表現並針對有問題的部分和醫師討論，以及後續病患服藥問題相關的衛教。這次的見習內容主要著重在Warfarin諮詢藥師的工作重點。
當病患依約來到藥局，首先進行病患相關資料查閱，包含所診斷的適應症、過去用藥情形、SOAP、相關Lab Data、並視情形向病患就診之診所索取相關資料，接下來依這些相關資訊進行臨床表現評估並檢測病患目前Lab Data，諸如：血壓、脈搏、以及最重要的INR值，以及詢問病患在Wafarin使用上的相關問題，如出血情形、服藥方法，並依據病人所遇到的問題進行衛教。
之後，依據INR值的結果，Wafarin clinic的藥師能夠視情況調整Wafarin的劑量，假設病人INR過低，可以直接增加服藥劑量，若INR太高，藥師可以調整處方減少劑量。之後依據INR值訂定下次回來接受諮詢的時間，若病人保持在1.8～3，則4個禮拜後再回診，但若＜1.8或＞3時，2個禮拜就必須再回診，根據INR值而有不同的回診時間，目前Wafarin clinic的藥師已有一套既定的作業標準。
作業系統:
每結束一次病患訪談，Wafarin clinic的藥師都要將這次諮詢結果建檔，清楚交代諮詢時間、諮詢結果、病患臨床表徵，檔案內附清楚的諮詢流程以及諮詢重點，提醒藥師需注意的諮詢事項，也讓新進藥師快速上手。此外，藥師也可針對檔案內容以電話的方式詢問病患是否遇到藥物相關問題，或是針對新開例Wafarin的病患，會在領藥後幾天給打病患，確認病患在使用Wafarin部分沒有問題產生。
當進行諮詢遇到疑問時，藥師亦可將病患資訊傳真給醫師或向病患之前進行診治的機構索取相關資訊，共同討論以確保病患INR值落在正常範圍，社區藥局的藥師在職業過程中遇到Wafarin的相關問題也可連絡大學附設診所藥局的諮詢藥師請求協助，整體職業網絡橫跨醫院端之間的聯繫，甚至和社區藥局也有良好的照應。
雖然Wafarin clinic的藥師能夠做出介入的只有Wafarin一種藥物，但卻連帶地檢視了和Wafarin可能產生相關交互問題的藥物，對於藥物照護而言，不僅大大提升整體醫療團隊給予的醫療品質，也提升了藥師在醫療團隊中的專業形象及助力。
3.Jackon Mental Health Hospital
Jackson醫院可以說為整個美國南部甚或是中南美洲醫學的重鎮。在美國，大多數的醫院是專科醫院，而Jackson為少數綜合型醫院。在美國，臨床藥師的工作內容和台灣相似，但他們擁有更多系統資源支援，有更完備的硬體設施，能在精簡的人力配置之下照顧病患。
人力配置:
病人在入院之前會經過評估，如果屬於重症病患才會讓他住院，其他人都是屬於門診的部分，所以整間醫院住院的病患其實只有40名左右，兩位臨床藥師照顧40名病患，所以如果病患用藥情況有變，藥師都會向病人做衛教，解釋為何改變用藥以及該藥物用途和應該注意的副作用。
除了負責病患用藥之外，藥師基本上也是屬於醫療團隊的一份子，會和其他醫療人員一同討論病患情況，而Preclinical pharmacist、Pharmacy student也會依同參加這個會議，如果討論過程遇到需要診查病患的部分也會請病患一同參與，過程中，藥師適時地建議用藥計劃，而醫師也會提出自己的看法，整體而言，是一個一起學習成長的團隊。
除了參與臨床事務，也有參與調劑門診病患用藥的醫院藥師，但美國因制度上和台灣有所不同，所以門診病患不是那麼的多，全院共2位藥師負責調劑門診病患的用藥。
美國的藥品有許多不同於台灣的劑型，有像是奶油球的乳劑，也有像是果醬的糖漿，包藥的機器在台灣也不曾見過，可以將片狀的藥品拆開再重新包成我們想要的片裝型式，節省人力資源，讓每個藥師都能適當地發揮自己的專業。
硬體設施:
在資訊系統部分，美國的設計是讓每個新入手的人都能快速上手的配備，表格的設計及填法除了留下正確的資訊之外，還顧慮到了”接下來要照顧這位病患的人＂，詳細的資料留存格式也提醒了新手藥師要額外注意哪些部分，算是一種能讓人快速進入狀況的方法。龐大的資訊系統劑樂許多病患的基本資料，比較值得注意的是保險的部分，美國民眾就醫，除了各自擁有的保險系統外，並不像台灣民眾人人都納入全民健康保險，是故藥師必須替病人注意，選擇有療效且病患保險支付、合乎經濟狀況的藥品。
4.Morselife Nursing Home
護理之家MorseLife Nursing Home分為短期照護中心及長住社區，短期照護中心裡面的住民，主要為醫院出院後須繼續復健的病人，因為美國的醫療費用很貴，病患不可能長住在醫院復健，但又尚未恢復至可以居家自行照護的狀態，因此會到護理之家進行中風後、骨折、車禍等等的復健；而長住社區則是提供給一定年紀的老人，每月收取5000~10000美金不等，有各式休閒娛樂及運動設施，提供舒適的養老環境，這裡的居民平均年齡85歲以上，而活到100多歲的也大有人在。
Chart Review:
護理之家主要的醫護人員還是以護理師為主，居民使用的藥物大多是由外面的一間藥局統一調配，為了方便確認數量及護士給藥，藥物包裝都以單一單位分裝，用了多少、剩下多少都很清楚。而藥師在這邊的主要角色是Review居民的病例，包含重複用藥、交互作用、藥物監測，Dr. Torris是負責10間Nursing Home的藥師，一天Review的病例大約60～70人，但因為其中75%是屬於長住社區的居民，所以大致上藥物的情況不會有所變動，雖然剩下25%屬於短期照護中心的患者，但配合上已經建置好的系統也能變力的處理每日的患者。
硬體設施:
已經建置好的系統能夠提供藥師病患的Lab Data、診斷、病歷資料，方便藥師更有效率瀏覽病患的用藥資訊。如果瀏覽過程中發現用藥相關問題需要向醫師作建議，也有一套已經建置好的Suggestion Lib當作範本，對於不同的藥物，都已經填妥了使用該藥物應注意的事項，只要依照病人的情況稍加修改即可，事先詳細地記載也避免了複雜用藥可能因為疏忽而引起醫療糾紛，在另一層面上也保護了執業藥師。
教育:
除了回顧居民的病例之外，護理之家的藥師提供護士及看護更進一步的教育，輔導他們照護病患並提供有關疾病更進一步的資訊，這些上課的教材也已經作成了電子資料，能夠發給護士自行閱讀，每份衛教資訊還含有一份自我測驗的題目，以檢測自己閱讀後的成果。除此之外，還要負責藥學實習生的教育，當然包含了上述的Chart Review及資訊系統的操作。
5.總結
美國藥師的職業內容大部分和台灣大同小異，但因為許多資訊都已經系統化、規格化，使得藥師在職業時能更有效率地提供服務，甚至讓新手藥師也能快速的找到入門的方法，讓人力資源發揮最大的利用，除此之外，各級醫療院所之間的連繫也較為頻繁，社區藥局的藥師能向大學附設藥局的藥師請求協助，而大學附設藥局的藥師也能向社區藥局藥師索取病患資料，以病人為中心的思考模式，也能適時地給予醫師建議及索取協助，醫療團隊共同照護病患共同成長的氛圍更加明顯，我相信這些小細節都是台灣未來能夠繼續努力的道標。
研習地點:美國諾華東南大學
活動名稱:藥向國際-築夢學習:2010年全方位臨床藥事專業養成計畫
研習類別:國際研習
1.前言
為提升藥學生、臨床藥學研究生的臨床照顧技能、及擴展學生藥學專業的國際視野，高雄醫學大學臨床藥學研究所積極爭取與國際藥學高等教育機構交流合作之機會。本次課程內容主要著重於「老人用藥」，由美國諾華東南大學（Nova Southeastern University）藥學院的臨床老師及專業資深藥師指導。除了實例探討及問題導向的學習方式，並搭配模擬調劑服務的個案學習課程，再加上臨床實務的見習。本報告主要著重在實務見習的部分。
這次主要的見習單位包括美國諾華東南大學附設診所藥局、邁阿密的Jackon Mental Health Hospital、Westpalm Beach的Morselife Nursing Home，分別進行Clinical Observation、臨床藥師工作見習、長期照護中心藥師執業內容見習，以見習的方式親身實例美國藥師執業內容。
2.美國諾華東南大學附設診所藥局
Clinical Observation:
Clinical Observation主要是在臨床上觀察病患服藥後的情況，包含觀察臨床表現並針對有問題的部分和醫師討論，以及後續病患服藥問題相關的衛教。這次的見習內容主要著重在Warfarin諮詢藥師的工作重點。
當病患依約來到藥局，首先進行病患相關資料查閱，包含所診斷的適應症、過去用藥情形、SOAP、相關Lab Data、並視情形向病患就診之診所索取相關資料，接下來依這些相關資訊進行臨床表現評估並檢測病患目前Lab Data，諸如：血壓、脈搏、以及最重要的INR值，以及詢問病患在Wafarin使用上的相關問題，如出血情形、服藥方法，並依據病人所遇到的問題進行衛教。
之後，依據INR值的結果，Wafarin clinic的藥師能夠視情況調整Wafarin的劑量，假設病人INR過低，可以直接增加服藥劑量，若INR太高，藥師可以調整處方減少劑量。之後依據INR值訂定下次回來接受諮詢的時間，若病人保持在1.8～3，則4個禮拜後再回診，但若＜1.8或＞3時，2個禮拜就必須再回診，根據INR值而有不同的回診時間，目前Wafarin clinic的藥師已有一套既定的作業標準。
作業系統:
每結束一次病患訪談，Wafarin clinic的藥師都要將這次諮詢結果建檔，清楚交代諮詢時間、諮詢結果、病患臨床表徵，檔案內附清楚的諮詢流程以及諮詢重點，提醒藥師需注意的諮詢事項，也讓新進藥師快速上手。此外，藥師也可針對檔案內容以電話的方式詢問病患是否遇到藥物相關問題，或是針對新開例Wafarin的病患，會在領藥後幾天給打病患，確認病患在使用Wafarin部分沒有問題產生。
當進行諮詢遇到疑問時，藥師亦可將病患資訊傳真給醫師或向病患之前進行診治的機構索取相關資訊，共同討論以確保病患INR值落在正常範圍，社區藥局的藥師在職業過程中遇到Wafarin的相關問題也可連絡大學附設診所藥局的諮詢藥師請求協助，整體職業網絡橫跨醫院端之間的聯繫，甚至和社區藥局也有良好的照應。
雖然Wafarin clinic的藥師能夠做出介入的只有Wafarin一種藥物，但卻連帶地檢視了和Wafarin可能產生相關交互問題的藥物，對於藥物照護而言，不僅大大提升整體醫療團隊給予的醫療品質，也提升了藥師在醫療團隊中的專業形象及助力。
3.Jackon Mental Health Hospital
Jackson醫院可以說為整個美國南部甚或是中南美洲醫學的重鎮。在美國，大多數的醫院是專科醫院，而Jackson為少數綜合型醫院。在美國，臨床藥師的工作內容和台灣相似，但他們擁有更多系統資源支援，有更完備的硬體設施，能在精簡的人力配置之下照顧病患。
人力配置:
病人在入院之前會經過評估，如果屬於重症病患才會讓他住院，其他人都是屬於門診的部分，所以整間醫院住院的病患其實只有40名左右，兩位臨床藥師照顧40名病患，所以如果病患用藥情況有變，藥師都會向病人做衛教，解釋為何改變用藥以及該藥物用途和應該注意的副作用。
除了負責病患用藥之外，藥師基本上也是屬於醫療團隊的一份子，會和其他醫療人員一同討論病患情況，而Preclinical pharmacist、Pharmacy student也會依同參加這個會議，如果討論過程遇到需要診查病患的部分也會請病患一同參與，過程中，藥師適時地建議用藥計劃，而醫師也會提出自己的看法，整體而言，是一個一起學習成長的團隊。
除了參與臨床事務，也有參與調劑門診病患用藥的醫院藥師，但美國因制度上和台灣有所不同，所以門診病患不是那麼的多，全院共2位藥師負責調劑門診病患的用藥。
美國的藥品有許多不同於台灣的劑型，有像是奶油球的乳劑，也有像是果醬的糖漿，包藥的機器在台灣也不曾見過，可以將片狀的藥品拆開再重新包成我們想要的片裝型式，節省人力資源，讓每個藥師都能適當地發揮自己的專業。
硬體設施:
在資訊系統部分，美國的設計是讓每個新入手的人都能快速上手的配備，表格的設計及填法除了留下正確的資訊之外，還顧慮到了”接下來要照顧這位病患的人＂，詳細的資料留存格式也提醒了新手藥師要額外注意哪些部分，算是一種能讓人快速進入狀況的方法。龐大的資訊系統劑樂許多病患的基本資料，比較值得注意的是保險的部分，美國民眾就醫，除了各自擁有的保險系統外，並不像台灣民眾人人都納入全民健康保險，是故藥師必須替病人注意，選擇有療效且病患保險支付、合乎經濟狀況的藥品。
4.Morselife Nursing Home
護理之家MorseLife Nursing Home分為短期照護中心及長住社區，短期照護中心裡面的住民，主要為醫院出院後須繼續復健的病人，因為美國的醫療費用很貴，病患不可能長住在醫院復健，但又尚未恢復至可以居家自行照護的狀態，因此會到護理之家進行中風後、骨折、車禍等等的復健；而長住社區則是提供給一定年紀的老人，每月收取5000~10000美金不等，有各式休閒娛樂及運動設施，提供舒適的養老環境，這裡的居民平均年齡85歲以上，而活到100多歲的也大有人在。
Chart Review:
護理之家主要的醫護人員還是以護理師為主，居民使用的藥物大多是由外面的一間藥局統一調配，為了方便確認數量及護士給藥，藥物包裝都以單一單位分裝，用了多少、剩下多少都很清楚。而藥師在這邊的主要角色是Review居民的病例，包含重複用藥、交互作用、藥物監測，Dr. Torris是負責10間Nursing Home的藥師，一天Review的病例大約60～70人，但因為其中75%是屬於長住社區的居民，所以大致上藥物的情況不會有所變動，雖然剩下25%屬於短期照護中心的患者，但配合上已經建置好的系統也能變力的處理每日的患者。
硬體設施:
已經建置好的系統能夠提供藥師病患的Lab Data、診斷、病歷資料，方便藥師更有效率瀏覽病患的用藥資訊。如果瀏覽過程中發現用藥相關問題需要向醫師作建議，也有一套已經建置好的Suggestion Lib當作範本，對於不同的藥物，都已經填妥了使用該藥物應注意的事項，只要依照病人的情況稍加修改即可，事先詳細地記載也避免了複雜用藥可能因為疏忽而引起醫療糾紛，在另一層面上也保護了執業藥師。
教育:
除了回顧居民的病例之外，護理之家的藥師提供護士及看護更進一步的教育，輔導他們照護病患並提供有關疾病更進一步的資訊，這些上課的教材也已經作成了電子資料，能夠發給護士自行閱讀，每份衛教資訊還含有一份自我測驗的題目，以檢測自己閱讀後的成果。除此之外，還要負責藥學實習生的教育，當然包含了上述的Chart Review及資訊系統的操作。
5.總結
美國藥師的職業內容大部分和台灣大同小異，但因為許多資訊都已經系統化、規格化，使得藥師在職業時能更有效率地提供服務，甚至讓新手藥師也能快速的找到入門的方法，讓人力資源發揮最大的利用，除此之外，各級醫療院所之間的連繫也較為頻繁，社區藥局的藥師能向大學附設藥局的藥師請求協助，而大學附設藥局的藥師也能向社區藥局藥師索取病患資料，以病人為中心的思考模式，也能適時地給予醫師建議及索取協助，醫療團隊共同照護病患共同成長的氛圍更加明顯，我相信這些小細節都是台灣未來能夠繼續努力的道標。
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