醫學六黃品璁

Mass General Hospital/ Harvard medical school Neurosurgery   24/11-21/12  2014

Pin-Tsung Huang 黃品璁

因為之前暑假去了英國一家醫院的infectious disease，所以決定這次來美國要看看外科，所以就來了MGH的neurosurgery。MGH在兩三年前蓋好一棟新大樓lunder building，10樓中有4樓層都是Neurosurgery的，其中lunder 4是NS獨享的頂級手術樓層，算是滿幸運能見識到如此高規格的ICU/ wards/ OR。

要去不管是美國或英國之前，第一個條件就是英文要能說的和中文(or any other first language)一樣自在，在任何醫院都一樣步調很快，自己都要馬上進入狀況跟上節奏，在這些地方語言就是基本生存工具，絕對不是優勢，沒人管你英文好不好。

在NS每天的行程滿固定的：

6 am 查房 à OR à 下午有時候可以跟jr resident看病人，不過大部份都待在OR à 六七點離開醫院，禮拜四一早會有grand round和meeting，整個course中學生要安排teaching sessions， 還有一次clinic，跟presentation（不一定有）。 以下我分各個項目詳細敘述內容：    

Operation cases:

在neurosurgery，有一點跟其他比較不一樣的是大概至少八成的cases都是microscopic，所以在craniotomy之後剩下的時間大家都是在看HD的螢幕（很多台），而且surgical field通常很小，所以對於學生刷手的必要性就沒那麼大。

開刀的醫師通常會有2~3人+ med student:

1.      attending: 都會等skull/ spine該拿都拿起來之後才會刷手進來主刀

2.      senior resident：主刀者，主要負責open and close，到lesion部分就由attending帶領練習開。

3.      junior resident : 不一定會上刀（大部分時間會忙病房），他們通常會挑有趣的cases來加入，大部份就是練習craniotomy和縫合，到lesion部分也不常有機會動到手(幾乎一定會有senior resident)，但偶爾人比較少時且case比較簡單時就只有attending & jr resident。之前有聽到他們在聊天，有一個mid-year resident跟 2^nd yr resident說大概他這年要讓自己獨自對craniotomy feel comfortable就好了。

4.      med student : 我這個月剛好只有我一個學生，所以自由度很大。在這邊每個attending差異很大，有些很熱情，有些非常冷漠。在第一天有一個resident就跟我說我可以刷手上去看，但其實如同前面講的microscope放上去之後就看HD螢幕了，而且很多時候一開就是六七個小時，如果在旁邊還可以邊查資料邊記錄，或是中途下去吃東西lol，所以我四個禮拜大概跟了有30檯刀，總共只刷了7次吧 （spine要刷上去視野比較好），雖然說大部份都是microscopic，但是我還是有幾檯上去幫忙一開始craniotomy，就做一些像鑽洞時幫忙沖水, suction, 剪線，裝螺絲，遞東西或在旁邊玩器械lol…，有一次senior resident有讓我縫一針，不過就跟台灣沒什麼兩樣。

因為我在高醫NS進去OR次數不多，而且那時候老師幾乎都只有spine，所以也不太清楚高醫的case種類，一開始也不知道我在這邊看到的cases很多是台灣幾乎都看不太到的。這邊幾乎什麼都看得到。 有一些case真的是滿有趣的, e.g.

Ø   corpus callosotomy: 顧名思義就是切掉corpus callosum, 可以非常清楚看到pericallosal artery, 切開後可清楚看到lateral ventricle, monro foramina, ACA等等等，非常有趣。

Ø   intradural NF-1 laminectomy: 把lamina切開後，看到spinal cord，劃開dura可以看到非常漂亮的cauda equina，neurofibroma, 等一切解剖構造。過程還要一直stimulate各條nerve看function以免切錯。

Ø   microvascular decompression (facial hemispasm): 從suboccipital開進去，翻開小腦，可以看到一片lower cranial nerves，PICA等，再進去可看到facial nerve, medulla and pons.

Ø   Tethered cord syndrome: 這通常是paediatric就發現，但這個case是成人，也是打開spinal cord之後裡面會看到肥厚的filum，要把它橫斷切掉又怕切到nerve（visually很難分辨），所以要把L5~S5通通找出來才能切，過程就不斷地一直stimulation，非常有趣。

PS: 這邊OR nurses年紀從很年輕到5-60歲全部都有，每個人都extremely nice! 讓學生感到很窩心。前幾天進去後最好跟大家自我介紹，讓大家先認識你。NS的Resident不會主動叫你刷手，所以一切都要自己開口問，但大部分其實都很歡迎你刷上去看。

查房：

這邊都是residents在查房，attending會在自己有空時一個人去看，所以我們都是跟著residents查。每天早上六點開始，不過外科查房就真的很隨便，NE粗略做個一兩分鐘，整體一個病人不會花到五分鐘。 我在今年暑假去英國的Infectious disease就完全不一樣，每天主治醫生帶領查房，一個病人光是PE就會做五到十分鐘，加上問診，說明檢驗治療等計劃大概就可以花到20分鐘以上。學生也可以完全接觸病人，所以是練習到滿大量的問診和physical exams的技巧。不過我相信MGH的內科應該也如此…

這邊病人都常都是開刀當日才來醫院，術後其實狀況也都不錯…所以檢查實在也沒什麼特別有趣的。不過有時候去跟去急診照會就會比較完整。四個禮拜下來對他們那一套NE其實滿熟悉也可以自己完整做完，算是查房中收獲最大的，除此之外查房就跟台灣差不多。
在這邊也可以自由的接觸病人，但因為花大部分時間在OR，就沒什麼心力再常自己跑去看病人了（只去過幾次）.. 頂多就是有空時跟jr resident下午再去看看他們。

值班：

這邊要求學生一個禮拜值班一次，自己arrange，我跟一個其中一個Jr R Christopher滿熟的，所以我都會挑他值班的時候跟他一起，值班大部份就是要去看急診照會，也會很常跑影像科跟他們討論，滿好玩的。第一次值班在thanksgiving, 晚上10點多時送來一個aneurysmal SAH 病人，急刀開到隔天五點多。不過那是唯一一次沒睡的值班… 後兩個禮拜我就沒有去值了（我就跟christ說有值得看的再text我，我住醫院對面而已… lol，一般其實都滿平靜的）。

teaching sessions:

第一天會給你兩張lists，有安排attending的tutorial跟聯絡方式，要自己去聯絡上課時間，但大部分人都很忙，所以最後共上了四堂課（都一對一），每個老師的風格都不同：

Ø   第一個上pituitary tumour老師就給我四個case傳統的片子（放在燈前面那種），老師就坐我正對面問我問題，從先簡述一小段history問我想到什麼，要做什麼檢查，image上看到什麼，我要怎麼治療，然後再summary整個case（共四個），因為有先預習所以幾乎都答得出來，老師似乎也滿滿意的，很喜歡這種教學方式。

Ø   第二個是hydrocephalus，也是不斷問我問題，看我了解什麼，再從那邊延伸，我們聊得很開心，本來一小時的課講了快一個半小時。

Ø   第三個是congenital anomalies,這個老師也很好，不過就幾乎都在講slides,偶爾問一下問題。

Ø   最後一個是我的負責老師的課，我們也是以聊天的方式聊astrocytoma, 很輕鬆又很完整。

雖然只上到4堂，但能一對一上到哈佛師資的課也值得了。

門診：

NS學生一個月只排一個門診，是MGH NS chairman 的clinic，一個下午大概將近10個病人左右，這邊的病人都非常友善，對自己疾病掌控度都非常好，有些病人還會跟我聊天聊到非常開心，比台灣跟診有趣多了。  

Presentation:

整個Neurosurgery只有禮拜四有統一的meeting，早上七點是attending教學(about 30 mins)，七點半是各個senior residents報特別要討論的case或M&M。這裡報case非常簡略，每個病人大概一張或兩張概括所有東西，所以所有senior報完不到10分鐘…

之後八點會有grand round，有時候會請外賓演講，有時候會沒事，有時候就是學生的talk。我是在最後一個禮拜四報告，任意挑一個case，然後剩下自己發揮，我跟幾個residents討論之後，我決定簡略講一下病人的情況，然後再從這個病例中延伸出一個topic簡單的討論一下，長度大概15~20分鐘。雖然只是med student’s talk，但能站在ether dome的講台報告，真的非常榮幸。這個報告的難度最主要就是要在所有MGH的neurosurgeons前講neurosurgery的心理壓力。除此之外要在短時間內講病人完整的住院經過，並帶出一篇paper講出重點，需要滿多時間準備的。還好最後我有成功完成。

To sum up：

來這邊你能學到的東西跟你多積極，多想學成正比。說實在對於知識而言，高醫能教你的東西絕對是一樣多的。來這最大的收獲就是看了許許多多難見的cases，有機會在ether dome報給他們醫師聽，和和不同人相處，看看不同醫院的環境和醫療行為。