後醫三李時雨出國研習心得分享

研習時間：2013.07.01~2013.07.26

研習地點：Grenada 格瑞那達 St.George
研習名稱：醫學系SCOPE交換見習計畫
研習類型：研習交換

交換心得與感想

(請寫下至少三千字之心得，並附上照片至少三張，每張照片請先壓縮成500kb

以下以免檔案過大不利作業。心得以醫院見習為主。)

一、   課程部分

每個禮拜五中午都會有case conference，會由指定的intern報一個自己的case，形式有點像是PBL，當intern報完present illness之後，主持的vs會詢問台下的interns和medical students還有沒有需要詢問的部分。之後就會希望大家一人提出一個可能的疾病。這時候就可以看出台灣和外國討論風氣的差別，在會議中，大家都很踴躍的表達自己的意見，並且也會對於別人的想法提出質疑，而對方就會再解釋自己的想法。在這樣的交叉腦力激盪下，總是會有很多特別的想法。而且我覺得他們的medical student似乎knowledge比我們好很多，或許是因為這種conference是在他們已經進入臨床後的課程，而我們的PBL課程是在還沒進入臨床的時候上的，所以他們提出的想法會更接近臨床實況。

除了禮拜五中午的case conference外，不定期會journal reading。他們會把paper先發給大家，讓大家讀完後再一起討論。我覺得比較特別的是，他們討論的不單單只是這篇文章做出來的結果。他們也花了很大部分的時間來討論這篇文章的方法是否可信、作者的分析採樣是否合理。藉著這個會議去學會如何去分析一篇paper、去判斷這篇文章是否有值得讀的價值。我覺得這個是很特別的。雖然台灣現在有EBM，但是卻很少有這樣的meeting可以讓學生好好的去討論一篇文章，所以我覺得這樣的經驗很難得。

二、   見習部分

<病房>

 我這次見習的部門是general surgery，但在grenada的general surgery除了GI system的疾病外，也包含其他大部分的外科內容。大概除了骨外科、腦外、眼外科，有特別分科以外，其他的病人會歸類在一般外科。一般外科的病房有兩個，分別是male和female ward，每個ward約有30個病床。雖然每一位病人都會有自己的一位主治醫師，但是查房都是所有主治醫師一起查的。每天上八點半開始查房，主要帶我們查房的是兩位主治醫師(他們稱呼為consultant)Dr. Livan和Dr. Campitus。查房時，intern會present new patient的admission note，並且說明目前的處置，然後看consultant有沒有需要更改的地方。

在查房時，如果碰到consultant覺得有特別的case，就會teaching一下。但他都不會直接講解，他會先詢問大家的想法，然後再作回答。記得第二天的時候，consultant就問我問題，但因為他是西班牙人，講英文非常快，腔調又非常重，所以我整個就是聽不懂的傻在那裡。後來還是要請intern再講一遍我才知道他在問什麼。

在查房時，medical student主要的工作是幫忙拆傷口，在病房大部分的病人都是有糖尿病，而且控制的不好，所以很多糖尿病足的病患。在grenada，基本會希望可以先幫病人做debridement、控制infection，要是真的不行，才會選擇amputation。所以查房時，consultant們會要求要看病人傷口的癒合情形，所以會請medical student打開傷口。我第一天就被要求open wound，當我打開傷口的那剎那，那個傷口的氣味真的是非常的衝擊，一股非常濃烈的腥味撲鼻而來。打開傷口後，看到暗紅色和黑色交錯的皮膚肌肉組織、仔細一看還可以看到暴露在外面的骨頭。這一個月下來，我覺得病房大部分的病人的wound healing的情況都不是很好，只有少數病人可以看到較好的wound healing情形。我之前詢問過醫院裡的resident，是否Grenada的糖尿病患者特別多，他回答我說，比起其他國家，Grenada的並不一定有特別多的糖尿病發生率，但是因為當地人的環境不好，所以控制糖尿病的情況也不好，才會在病房看到那麼多糖尿病足的患者。

在病房中，medical student可以幫忙抽血、on IV line、taking history、幫忙送lab sample。可惜我一直都沒有機會去on IV line，不過幫忙抽了很多的血，可以抽到黑人的血，覺得經驗蠻特別的，以後在台灣也沒什麼的機會去幫黑人抽血了。Grenada 並不是一個很先進的國家，所以醫療的設備沒有很先進，他們沒有病歷電腦化、lab sample都需要親自送到醫院的檢驗所，連x-ray都要像grey’s anatomy 的第一季一樣，拿著x光片看片子。

這個月的見習中，另一件讓我震驚的事情是他們的debridement或著截肢腳掌的部分都是在病房中執行的。在台灣這樣的procedure都是在手術房執行的，而在Grenada，他們都是在病房執行，只有膝下和膝上的截肢是會在刀房執行。我第一次看debridement時，住院醫師會採用無菌的狀態先幫病人做局部的麻醉，然後就開始把不好的組織用手術刀割掉，而整個procedure中，病人就這樣眼睜睜的看著自己腳上的肉一塊一塊的被割掉、然後鮮血就這樣留下來，有時候還會留到整個地下都是，畫面看起來真的非常衝擊。站在醫療工作者的立場，雖然傷口附近有採取無菌措施，但還是很擔心infection的可能。站在病人的立場，看著自己的身體被切割而無法阻止，因為debridement是為了防止wound更進一步惡化、是為了避免作下肢的截肢。之後，只要有遇到debridement，我就會跟去幫忙，也算是練習自己的忍受度。

<手術>

Grenada的General surgery的刀日是禮拜一和二，有時如果禮拜三有emergency的刀也會開。General surgery的手術包含了GI的 surgery，例如：膽囊切除手術，不過他們的膽囊切除手術還是開腹腔手術而不是跟台灣一樣用腹腔鏡。手術完的傷口長達有十公分，看完這個手術，突然覺得好險台灣是主要是用腹腔鏡開，傷口很小，真是台灣民眾之福。Grenada的general surgery也包含了截肢，這個月中，我看到了一個below knee amputation，其實這是我第一次看到amputation，在高醫的時候都沒有機會看到。這個病人因為早上吃了早餐，所以沒有滿NPO的時間，無法幫他做全身麻醉，只能做半身麻醉。也就是說，當他被amputation，人是清醒的。當srugeon使用bone saw時，病人全身都在震動，雖然病人已經半身麻醉，但那樣的震動之大，不知道他是否感覺的到?看到病人的一隻腿和病人的身體分離，其實還蠻震撼的，感覺人們為了讓病情不要繼續惡化、生命得以延續，而能夠犧牲掉的、或許說必須犧牲掉的，真的是我們難以想像的。

另外，我也看到了許多其他的手術，例如:circumcision、hydrocele repair、hernia repair。我看了兩台hydrocele repair的刀，這個刀本身並不難，就是explore出水囊的部分，再將裡面的組織液抽出，最後將testis和其他的組織一些縫回scrotum中。但是令人比較訝異的是，病人怎麼可以忍受到自己的陰囊腫成好像有五顆棒球在裡面一樣大才來看醫生。當surgeon剝開陰囊外皮而露出水囊時，那個size真的是很驚人，而從中抽出的液體的量也是多的不得了。

三、   住宿部分

我們是住在學校的宿舍，名字叫st. patrick，或是叫superdorm 3，宿舍構造是一戶有三個房間和一個客廳，客廳有廚房和餐桌。廚房內有冰箱、瓦斯爐和微波爐，所以可以在裡面煮飯自己吃是沒問題的。但是其他的餐具要自己準備，他是沒有附鍋碗瓢盆的。至於房間是一間一張床、桌椅…等。廁所和浴室是分離的，而且他們的toilet paper是由學校供應的，只要跟RA拿就可以了。這裡另一項優點是因為他是美國學校，所以她的插座跟美國是一樣的(美國的插座和台灣的220v是一樣的)。一般Grenada的插座都是英國式的。床是彈簧床，非常的舒服，但必須自己買床單、枕頭、棉被……等必須用品。在宿舍外面有water fountain可以裝水，不過聽說校園內的水可以直接喝，因為他是學校自己過濾的。在Grenada非常的熱，所以水分的補充非常重要，在校園裡，可以時常看到學生們帶著1500CC的那種寶特瓶。

校園內非常的舒服，宿舍裡的冷氣也是24小時的，所以回到宿舍絕對可以睡個好覺。學校內有無線網路和一般要接網路線的網路，因為學校無線網路很不穩定，而且通常在房間內都收不到，所以都會建議同學自己帶網路線來接。學校的網路必須先去跟IT section申請帳號才可以用。學校裡有自己的餐廳區，裡面有subway和其他餐廳，不過價位都稍高。其中有一家new york bagel是24小時的。如果第一天很晚才到學校的話，那邊是最好的選擇。學校裡還有健身房、圖書館…等休閒設施，都是可以自行使用的。

在學校的外面，大約走五到十分鐘的距離，就有一個叫option的區域，裡面有一些小餐廳，有賣許多吃的和吃的。其中一家店專門賣smoothy，有點像台灣的冰沙。但是非常非常的好喝，尤其是芒果口味，她們是用真正的芒果嚇去打的，口感非常濃郁。我到後來幾乎沒幾天就會去買來喝。另外她們有一種水果叫做sour soup，也可以作成smoothy，口味非常特別，是當地特有的水果。

四、   交通部份

我們主要的交通工具是巴士，有學校的bus和city bus。其中學校的bus是免費的，一般的city bus一趟就是2.5 EC。如果去醫院的話要搭學校巴士再轉bus 1，大約需要45分鐘。如果要出去玩的話，也可以大家一起叫TAXI share。

五、   Social Program部分

Fish fryday(Friday)是每個禮拜五都有的例行活動，地點主要在Gouyave(在首都St.George的北邊)，有點像台灣的night market加上國外的party風，裡面主要都是在賣海鮮，如同它的名字一樣”Fish fryday”所以重點是"fried fish"，不過聽說他們也會賣很便宜的lobster，但是因為我們去的時候不是lobster的季節，所以沒有吃到lobster。Fish fryday的另一個重點就是可以搭boat去，當地學生她們通常會一大群group約好租一艘船開去gouyave，沿途中可以享受浪漫的海上的美景，回程時，因為海上沒有光害，所以滿天的星星一覽無遺，非常的漂亮。

Hashing也是當地很有名的活動之一，每個禮拜六舉行，每次地點都不一樣，他們會每次的地點po在他們的fb社團中。要解釋hashing是什麼的話，原則上有點像hiking，但他跟hiking不太一樣的地方是，他們的路線都很不一般，都是沒人走過的路線，所以不像我們平常的爬山、沒有幫你蓋好的階梯、沒有鋪好的柏油路，有的只是沿路的爛泥巴、被一大堆草掩蓋住的路。但有趣的也是這裡，來hashing的人，就要有會被用的dirty的心理準備!!Hashing有一個很有特色的地方，那就是他為了怕你迷路，所以沿路上都會有一堆堆的白色紙屑，這樣即使你落後了也不怕找不到路出來。Hashing本身還蠻有挑戰性的，尤其對於我這種不是很愛運動的人，都會覺得一定要來一次，雖然路途中很辛苦，好幾次鞋子都被泥巴吃進去，拔都拔不出來，但偶爾抬起頭來，都會有很不一樣的風光在等你，有時候看到山、然後一個轉彎又看到湖。有時候還會看到長的很有特色的花花草草就在你身旁。

每個禮拜三，在一家叫dodge dog餐廳的chicken wing就會大降價，一隻1EC(有點忘記了!!)，所以每個禮拜三St.George university的學生就會來到dodge dog並且啟動party模式，大家會一起在那邊邊喝酒邊吃chicken wing，然後一邊聊天。

在第三個禮拜六時，我們參加了intern們安排的一個hiking，本來聽說是easy hiking，但沒想到竟然變成了來回6個小時的tough hiking。Tufton hall waterfall是全grenada最高的waterfall。我們的hikng的路線真的是非常的原始，有些地方甚至看不到道路的模樣，也就是說，只要你踩下去的地方都可以是路。沿途中我們還要攀岩、爬過只受一個樹木搭成的橋、滑下接近90度的下坡，過程中可以說是驚險萬分，我都數不清自己跌倒過幾次了，哈哈!!對我而言，最辛苦的大概是一連串的上坡，對我的cardiac真的是很大的loadi  ng，曾經有幾度都想要放棄了說，不過好險又撐到最後，到了waterfall，享受被強大水流沖擊的快感以及成功者才可以有的喜悅。

 

在最後一個weekend，我和另一位交換學生以及一位SGU的學生一起去carriacuo，兩天一夜的trip。Carriacuo是一個屬於grenada的小島，坐船來回各需要一個半小時。Carriacuo是一個非常漂亮的地方，每一張的照片都美到可以拿來當作明信片。到旅館安頓好之後，我們就先到我們第一個目的sandy island。sandy island是一個更小的島嶼，光站著就可以看到這個島的頭和尾。Sandy island的沙因為陽光照射而閃閃發光，我們就在那邊享受了沙灘和海洋帶給我們的暇意。隔天，我們又去了另外一個沙灘，那個沙灘也是美到不行。我覺得很幸運的是，我們去的時候，carriacuo沒有很多旅客，所以感覺就好像來到私人海灘一樣。在carriacuo，時間就好像靜止一樣，突然覺得自己已經好久好久沒有就這樣放鬆的休息，就這樣看著海看著天空，什麼都不用做、什麼都不用想。Carriacuo真的是一個很棒的地方，強烈建議一定要來一次。

六、   整體

整體而言，Grenada是一個很friendly的地方，不論是SGU的學生、當地的居民、或是那邊的醫生們，對人都很和善熱情。所以來這裡，只要語言溝通上沒問題，你是絕對不會感到寂寞的。Grenada也是一個很美麗的地方，它的海、它的天，只要看了一眼，就不會輕易忘記。但就scope的而言，除了體驗當地生活以外，還有一部分就是醫院見習的部分。畢竟grenada仍然是第三世界，所以他的醫療，相較於台灣，不可諱言的，是比較落後的。所以，如果期待的是想看到先進的醫療技術或科技的話，這裡是沒辦法達到你的預期的。但如果抱著任何事都是學習的心態來Grenada的話，你會有很多的體驗。你會體驗到因為沒有電腦化，所以全部的資料都要手寫；你會看到因為image不便利，所以醫生們都更著重於PE的部分；你會看到配合醫療資源不足的妥協。身為一個clerk，我覺得在這裡依然是有很多可以學習的。而這一個月的grenada生活，對我來說是充滿回憶、值得記念的日子。