後醫四吳佳靜
Boston Children’s Hospital Child Neurology
Rotation period: 02/03~ 02/28, 2014 Student: 學士後醫系四年級 吳佳靜 (Jia-Jing,Wu)
這次很幸運的能夠通過學校的甄選，獲得補助到哈佛醫學院的附屬醫院見習。整個過程中
受到不少台灣師長、國際事務處的辦事人員、學長姐的幫助，以及 Havard-KMU Alliance Foundation 提供經費補助，和 Dr. Mei, Lee 在國外時對我們高醫學生的照顧，讓我能夠順利完 成此趟國外見習，獲得對我而言相當珍貴的經驗，在這裡要感謝這些一路上幫助我的高醫、基
金會、師長與學長姐們，謝謝這些人們的鼓勵與對醫學教育傳承的熱誠，讓身為學弟妹的我們 能有這樣難得的機會到國外體會不同於國內的醫學教育與環境。
行前準備:
有關於學校的甄選準備，哈佛申請相關文件(疫苗施打、購買 malpractice insurance、選填
course 志願序…等)的處理過程，之前學長姐的心得文都有很詳細的解說，所以我就不再贅述， 建議準備申請的學弟妹可仔細看之前學長姐的心得文，會在繁複的申請過程中得到許多幫助。
而在這裡有幾點補充想提醒未來申請的學弟妹：疫苗部分的文件務必在遞送正本前影印幾份副 本(能夠的話建議掃描成電子檔)，後續在收到錄取通知時，醫院方面可能會要求攜帶副本或 email 疫苗證明文件；一般 TB 那項的檢查，用 chest x-ray 替代即可，不過如果申請到 CHB，會
要求 TB skin test 的結果，但不建議學弟妹一開始在處理疫苗事項時就把它完成，因為 CHB 要 求 TB skin test 是 rotation 開始前九十天內的結果，所以如果太早做得話可能無效，建議確認有 申請到 CHB 再做即可；自 2012 年 10 月開始，台灣護照赴美無需簽證(免簽證計畫，VWP)，出
國前上 ESTA 網站申請免簽即可，我在入境美國海關時沒有被刁難，三分鐘內迅速就過關了， 不過前一梯去的同學有些人有被問不少問題 (據他們說有給官員看了哈佛寄的錄取通知文件)， 我建議在過海關時不需要將錄取單給官員看，簡單答覆觀光旅遊就好；哈佛的通知是在 course
開始前一個月才告知，短時間內要在 Boston 尋找短期住宿相當不容易，學弟妹能幾個同學一 起順利找到合宿的公寓是最好的，價格上比較便宜，但如果真的在找住宿上有困難，錄取到的 醫院又位在 LMA，我推薦在住宿上可以選擇 Anthony’s town house，提供 private room with shared
bathroom，交通方便(離 LMA 走路 15~20 分鐘)，附近有超市、餐廳和咖啡店，周邊環境安全且 安靜，每天提供乾淨的浴巾和清理垃圾，定時更換床單、被單，唯一不便的地方是沒有廚房(但 有公用冰箱和微波爐)，不過其實如果忙起來的話，會發現不太有時間使用廚房(我當時詢問其
他外國醫學生的感想)，我們這一屆前後有四位同學都是住這裡，我是冬天入住，房東價錢上 是算我一週 255 美金，如果學弟妹有興趣入住的話，可以向房東提到我們，離開前相當 nice 的房東太太 Babara 告訴我她會 try to keep the same price!
Rotation:
我錄取到的 course 是 Boston Children’s Hospital 的 neurology department，這次在申請時選 填志願發現今年許多內科的 course 都有 HMS 或是 US/Canadian student 的限制，所以如果學 弟妹不希望將外科擺在志願序的前面(沒有冬天凌晨四、五點起床的信心的話 XD)，就只有一些
比較不熱門的內科和大部份小兒科的 course 可選。關於 CHB 的 child neurology course 過去已經
有幾位學長姐 run 過，其中 M94 葉景峰學長的心得文更是圖文並茂、詳盡與豐富。我在寫這 篇心得文時其實苦惱了一陣子，因為從小就文筆欠佳，國文作文一直不是太好，深感自己無法
寫得像葉景峰學長那般優良，再加上當時攜帶的相機在國外壞掉，沒有太多圖片可以分享。所 以最後我傾向以條列式的方式提供未來也選到這個 course 的學弟妹一些建議(感覺這個 course
只要有填就滿容易被選上)，而不著墨太多我的個人學習經歷，我想或許會對學弟妹較有實質 上的幫助。
1. Neurology department 的秘書做事相當可靠和有效率，在收到哈佛錄取通知的兩、三天之後
就會收到秘書的信件，內容有要填寫的文件檔案，與要回寄的疫苗文件要求。之後會轉寄 CR 提供的 course 注意事項(內容包括：course schedule、服裝規定、rotation 前可先閱讀的 topics、child neurology NE 的相關網站)和 CHB computer system 的帳號密碼。在 course 開始
前會要求學生先到線上系統完成 CHB 的電子病歷系統 training course (這部份葉景峰學長的 心得文也有描述)。我在 course 開始前只有線上操作過一回，pass online exam 以為應該足 夠，結果當第一天實際在電腦室被作業人員現場考試時就遇到不少瓶頸，雖然指導員會適
時放水讓你通過電腦系統操作的實際考，但如果不想到時太慌亂，我建議學弟妹有時間的 話，可以在 course 開始前重覆多看和練習操作幾回，對之後開始 rotation 時也很有幫助。
2. Neurology department 有四大 service：General、Epilepsy、Consult and NICU service。General
和 Epilepsy 各自有其專屬的病房區塊，Consult 則是負責全院非神經科病房的 neurology consult 和 ED consult，ICU service 因為內容太難所以並不建議學生選擇，原則上一個月的 course 學生是在排除 ICU 的其他三個 service 中學習。和我同時期有另一位外國醫學生，因
為一個 service 一次只容許一位學生，所以必須兩個人協調 run 的順序。我雖然沒有 child neurology 的基礎，但因為第一天反應有些慢，不太會搶機會，CR 在 course 的安排上就將 我以顛倒順序的方式(由最難的部份)開始，rotation 中段又因為 CR 間彼此沒有交接和另一
位外國醫學生空降讓我的 course 安排遇到不少狀況，一個月下來，我覺得在學習的成效上 遇到許多可以藉由適當的 course 安排來避免掉的困難和挫折。我建議學弟妹如果有其它醫 學生同時期一起 run course，應該把握機會先爭取前兩周在 General service，因為剛開始仍
在熟悉環境的階段，接下來再安排到 Epilepsy or Consult service 各一週學習。
3. Be proactive!!! 在這邊的學習要主動積極，住院醫師們都很忙，是否能遇到友善和相當
teaching 的醫師要靠運氣。不論是在 General or Epilepsy service，學生都有機會接病人，並 且每日 follow 病人的狀況，在早上的 sitting round 前 present 給整個 team。CHB 的電腦系
統沒有給學生寫 note，開 order 的權限，所以主要是將 note 打在 word 檔，再給 CR or R 看。
其實 CR or R 不一定會用學生寫的 note，大部分的時候他們工作效率相當快，所以往往在 我寫好 note 之前就已經完成，但仍然是個不錯的學習。這邊相當注重病歷中的 Assessment
and plan 部分，Assessment 的書寫方式不同於高醫逐項的把診斷列出，而是寫成一段
paragraph，我覺得要寫好一段言簡意賅的 Assessment paragraph 不太容易，我當時寫的
Assessment 都是直接被 R 完全修改掉沒有採用。以下提供大致上的架構給學弟妹們參考：
Assessment 第一句話重點描述病人基本資料、過去相關病史、本次住院原因。接著簡述病 人的 symptoms and signs，做過的檢查，重要的 Lab data，由這些資訊的 DDx 有哪些，甚麼
部分已經 r/o 等，最後則是用一句話 summarize 接下來的治療目標。而在 Plan 的部分則是
逐項條列要做的處置，每項處置的目的是甚麼會在該項後面說明，有時候如果遇到特別的 處置，會看到住院醫師在病歷中將 Ref. 列出或簡述(Evidence base)。
4. 如果學弟妹對 Neurology 有興趣，我覺得這個 course 是個不錯的選擇 (我一開始選 course
時沒有這個考量，因為對外科沒有太大興趣，所以就把內科和小兒相關部門擺在前面)，或 許學弟妹比較感興趣的部分是 adult neurology，不會考慮將 child neurology 填入志願序。不 過，其實我在前三周工作的 team，所遇到負責的住院醫師，都是來自 BIDMC neurology
department，反倒只有在最後一周於 General service，才實際接觸到 under child neurology training 的 CR 與住院醫師。BIDMC 的 adult neurologist training 過程中，每年都會有幾個月 在 CHB neurology 接受小兒神經的訓練，隨著年級的增長每年會在不同的 service 中服務。
BI 的住院醫師告訴我他們覺得這樣的安排很好，雖然最終目標是成為 adult neurologist，但 能有機會在全美最好的小兒醫院接受短期的小兒神經訓練對他們的學習很有幫助。所以我 建議對 Neurology 有興趣的學弟妹，其實可以把這個 course 的志願序往前擺，不需要太拘
泥於 adult 和 child 的分別。除此之外，CHB neurology 每天中午的 conference 都會提供免 費的中餐，對想省伙食費的學弟妹們，也是不錯的選擇。
在 CHB 每天早上我大約七點左右抵達醫院，先利用電腦系統查看我負責病人前一晚的狀 況和紀錄，接著到 bedside 看病人，PE/NE，之後大約八~九點之間是 sitting round，整個 team 坐在討論室內討論住院病人的情況和接下來的處置，大部份的時候是由 CR (General) or fellow (Epilepsy)主導討論進行，Attending 則是在過程中聆聽學生、住院醫師 present case，在 CR 與 fellow 向我們教學時，適時的給予 comment 和問我們問題。Sitting round 結束後就是整個 team 到 bedside 查住院病人(AM rounding)，雖然不論是 General or Epilepsy service，住院病人數大約 都不超過十個，不過看一個病人會耗時二十多分鐘，有時候更久，所以往往查完房後已經中午， 而後接續參加中午的 conference，醫師們都相當忙碌，沒有休息的時間。結束 conference 返回 病房，繼續下午的工作，撰寫 note，處理早上對病人的處置，約四點開始 PM rounding，結束 的時間不一定，有時候會到六~七點之間才能離開醫院。Consult service 則是奔波在醫院各樓層 看其他病房的照會，下午有時間的話可參與 ED consult team 看急診照會。每週的教學除了中午 的 conference 外，還有 Chief round (Chief attending 帶大家討論一個 case，過程中會到 bedside 看病人做檢查)、CR lectures、Grand round (外賓演講)、Epilepsy grand round (neurosurgeon, neurologist, EEG technician 等醫事人員針對要開刀的 epilepsy 病人做討論)，行程內容豐富，唯
一的缺點是常會感到時間不夠讓我好好消化所學。
感想:
在這裡醫學生被視為 team 的一份子，查房的過程中，attending 會向家屬和病人一一介紹
整個 team 的成員，包括學生。每查一個病人，醫師都會花很多時間在和病人與家屬溝通上， 相當詳盡的和家屬討論小孩的病情、團隊的建議、可選擇的處置。有時候針對複雜的 case，會
照會其他專科一同參與 family meeting，目的是能針對小病人的病況做最好的處置。在學習的 過程中，可以感受到病人、家屬與醫師間良好的醫病關係，醫師憑藉其專業，而非權威，取得
醫病之間的互信。
在 CHB，可以看到許多不幸罹患罕見疾病的小朋友，他們的父母都花費許多心力研究自己 小孩的病況，查詢可信有佐證的相關資料或文獻，而非單純 Google 網路獲得許多 fallacy 來質 疑醫師的處置。印象很深的是其中一位患 Lafora disease 小女孩的爸爸，為了找尋治療女兒的 病翻閱 paper，查到針對這個疾病有位 MIT 教授在做研究，希望我們能幫忙讓她參與這項最新 的試驗。在這裡我沒有看到家屬愁眉苦臉的向醫師央求救救她們的孩子，反而是看到父母都以 並肩作戰的決心，正向的面對孩子病情，主動積極的翻閱資料和醫師討論，這是我在見習的過
程中相當感動的部份。
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