牙醫四 張善威

日本東京醫科齒科大學見習心得                 牙醫四 101002021 張善威

東京醫科齒科大學歷史雖然不比東京齒科大學悠久，也是第一所國立齒科大學，原先只有牙科部，後來又新增了醫學部，牙科部有一整棟大樓使用，內部部門分很細，有許多科別是台灣所沒有的。雖然分科很細，從固定補綴科、矯正科、口腔外科、牙周病科、根管治療科、小兒牙科、OD，睡眠呼吸障礙(呼吸中止或打鼾)、語言治療、運動牙科、吞嚥復健科，口臭問題也有獨立分出來的門診，但醫師仍是被要求要能做其他領域的能力，不能單只做專門。除了治療患者那邊的研究是十分盛行的，或許是帶我們的醫師都是碩博士的醫師，除此那邊並無主治醫師，住院醫師的分級，只有醫師及教授，日本認為住院及主治的分別是醫學的分類，牙科不太需要用到。

在第一天早上由國際交流辦公處的小姐為我們介紹醫院概要，下午由藤田醫師帶我們參觀固定補綴科，大部分的實驗室的工作還是由醫師來做，在那有專門為B型肝炎，免疫力差的病患治療的房間，相較之下他是獨立分隔消毒較徹底，稱作clean room，屬於綜合治療的部分。我們所看到的是做RPD、crown bridge、Lab的部分，全口假牙在別的樓層，病人到分科部門前會先到一般門診來就診，再由大夫決定其治療計畫再分給其他部門，而在固定補綴科中病人從一般門診至固定補綴門診至少需要8個月的等待期間。由於東京醫齒是相當有名的，有來自各個地方的人，其固定補綴的治療沒有比其他醫院更花時間，單純是病人太多，需要時間排。若病人願意等8個月的間，期間還是能看其他部門，如ENDO或OD也可利用期間等的時間。大部分的醫師不論做石膏模蠟型等步驟大多是由自己一手包辦，一些人會交給技師來幫忙。在日本他們很重視水資源，在國考中有一部份就是考自來水的淨化過程以及牙科用水的淨化回收。醫師在治療時幾乎是一個人完成很少需要助理協助，他們雖然有口腔衛生師但助理也很少是牙醫師以外的人，可能是研究生或畢業的學生。大部分的材料全部都集中到診間中央的大型收納櫃臺分類擺放，需要時拿可盛裝的容器取用。不會找不到東西，也易整理，消耗也不會太多。在電腦的使用上他們都使用筆電，沒用到桌電；他們認為桌電相當占空間而不採用。

第二天早上由我們高醫的學姊帶我們了解矯正科。她是D98屆的學姊，作為研究生來到此。一開始帶我們看藉由儀器測量分析咀嚼肌肉失利程度、及boarder movement，此儀器可看被診療者的慣用區域以及咀嚼模式，可幫助做矯正時可預期以及應改變的地方。在矯正這裡有兩位教授分別走不同領域因而有分一矯正及二矯正但他們治療的部分沒有區別，但在研究領域是不同方向的。在模擬治療的方向變化會用石膏模做成每個像dye的樣子，在牙齒以下的臨側部分用蠟來填塞，在牙齒黏上bracket，上wire來模擬。有名的super bond以及DBS系統是在那邊開發出來的。之後學姊帶我們介紹自己所處研究所的部分，學姊的研究部分是著重在basic的研究，電泳，無菌操作台，高速離心機，培養皿等等。在矯正的部分是有規劃到日本的健保，但作起來也是要百萬日幣，在矯正的部分不會看到治療的部分，因此學姊帶我們介紹日本留學的部分以及在生活上的心得。基本上向學姊也是需要考取日本的國家考試才能在日本行醫，因此學姊還不能做治療的部分，能分析case，做治療計畫的探討…。在日本國家考試不是看是否有達到及格，而是看入取的人數是多少按照其人數來看成績高低，而且其考試機制是多選，再加上有些題目是絕對不能錯，就算分數再高達錯了特定題目仍然是不合格，因此在日本國家考試通過率只有60%。在日本若要留學，需要考取獎學金，有獎學金的話，學費是全免，加上會固定給生活費，因此在TMDU他們會要求學生能有獎學金。

在下午的部份我們參觀其口腔外科。在那有許多唇顎裂的孩子，相較少有squamous cell carcinoma。在日本是常見抽菸及喝酒，但沒有人嚼檳榔，因此較少有SCC。小孩子若有唇顎裂是在3個月6個月之間要先縫唇的部分，那比較需要人手，有時也會有護士來幫忙監測血氧、血壓及麻藥管數等，但在旁當助手的還是牙醫師。在日本的牙科學生他們的修業也是六年，第六年開始進入獨立的看診，類似美國的狀況，病人可以選擇學生診次或者醫師診次，但學生診次收費相對低廉許多，相對他們沒有見習或實習生的稱呼，通常稱謂未畢業的學生及已畢業的學生。其中一位患者有兩個倒生的上顎前牙阻生齒，其中過程是與台灣沒有差別的，再做縫合的部分再interdental papilla是使用直針來縫合，他們認為在縫合同一個平面的傷口才需要灣針，像interdental papilla有不同平面，可用直針會比較快。

第三天早上我們參觀endo部門，在那所使用的是traditional step back technique。中間走道十分寬敞，有需要顯微鏡時可以搬過來使用，他們也有用Ni-Ti system做crown down technique，但好像沒有使用passive step back technique。在使用填充的部分有injected type的Gutta Percha但常見還是用側方充填的方式。在學生的學習工作室中他們已經使用數位片很少用傳統片洗X光片了。再加上他們有一些只是東可讓教授知道那些學生有問題，同時有螢幕可顯示在教授的操作台方便讓每個學生觀看其手法。

下午參觀運動牙科，這是很獨特的一門。日本在運動方面十分看重，在運動牙科這部分除了TMDU還有東京齒科大學也有，運動員時常會因為劇烈動作而咬緊牙關、肢體接觸而受傷或衝擊撞擊物體，因此需要運動牙科來做預防以及治療研究。如足球選手在訓練時可帶mouth guard及face guard來保護自己，也有研究指出帶了mouth guard會使運動員的表現更加突出。雖然運動牙科的理念是為了預防運動員的傷害大多運動員還是因受傷而來到此部門。在日本有國家選手訓練機構，在那運動牙科會先幫運動員看診做一些保護頭部的護具，並告訴運動員預防知識。在研究部分有關運動員在運動後喝運動飲料會使口中PH值降低再加上食用香蕉會使口中酸性更低，形成齲齒的環境，因此會建議在運動後1小時內不要用運動飲料而是先用開水代替。在咬合的部分會因其他地方的動器受力而引響如腳的前後運動與咬合之間的關係。他們也可藉hyperbaric oxygen therapy使運動員恢復得更快。在做face guard的印模，是把印模才塗到全部的臉，鼻子部分用管子讓被治療者呼吸，之後藉石膏來做，在face guard中有三層，外面兩層作為cushion layer，中間做solid layer。

最後一天參觀OD部門，在那邊大部分使用的是DBS，在做classII的部分很少用到liner 做sandwich technique，比較傾向於直接堆疊樹脂。在檢驗caries的部分有用 Optical Coherence Tomography來檢測caries的部分，這樣可在caries早期時就先做保護治療，可使齒質恢復而減少去除齒質此台儀器除了看齲齒也可看到是否有空隙在填補物及牙齒間但其中的空隙多大就不得而知了，由於其使用反射的原理，而不能準確知道大小只知道位置。在那也可用indicator塗在牙齒上來看齲齒的情況。在填補物的部分日本已經很少使用amalgam，多使用樹脂或inlay、onlay等來填補。由於銀粉的污染以及其回收不易，水源的淨化等等問題已經被淘汰了。

此次見習中因為剛好在8月中旬卡到他們的節日因此其中一天是放假，再加上在8月中旬後是大人的暑假，因此可能他們要處裡許多事務，在這四天中，東京醫齒大讓我看見不一樣的環境，以及想法，在日本有許多注重環保的細節是我們需要去學習的，以及在做預防的方向與研究的部分是我們有需要加強的，如在日本東京醫齒大他們學生的研究會在某一日大家一起辦一個研究日來做學習討論。希望下次的參訪期間能辦在7月，並看是否能延到兩個星期，或是一個星期從早一直看到下午。在那邊雖然也有其他國家的學生可以藉由英文來溝通，但在問及教授或其他醫師，還是能一些日語會比較好。日本人是非常注重禮節及生活的，應該注重的細節沒有注意到是一件失禮的事，很感謝學校給我們這次機會去參訪，希望日後學弟妹也能去了解其中。