護理三劉蔚

 學海築夢 出國見習心得

獲補助年度：103學年度

高雄醫學大學 護理學系 三年級 劉蔚

國外實習國家(含城市)：美國 德州 休士頓

國外實習機構：UTHealth School of nursing & Methodist Hospital

一、 緣起

還記得在還沒入學之前，準備面試的那時期，因為自己生涯規畫是去國外念研究所，就對「海外實習」這一門課很有興趣，印象很深刻的是，替我面試的老師還和我說了一句：「這麼早就在想海外實習的事啦，要加油！」

我們即將要去的The University of Texas Health Science Center at Houston的school of nursing成立於1972年，名列全美的護理研究所前5%，而且校園坐落於世界上最大的醫療中心Texas Medical Center，這也提供了學生很好的資源。

1. 想要了解美國醫療制度的優缺點、文化，保險制度和台灣現行健保制度的差別。

2. 美國的醫療環境對於護理的友善度。

3. 美國護理師的獨立性，以及與台灣的差別。

4. 想了解醫院的儀器，和醫師做的技術，例如：切片、腹腔放液術等等，也可以和高醫比較。

5. 在實習方面，想了解美國的實習護生和台灣在態度、學習的方式上的差別。

二、 國外實習機構簡介

The University of Texas System是全美最大的高等教育體系，包含九個學術機構和六個醫學中心，以及超過216,000位學生，我們這一次要去的是其中一個醫學中心，The University of Texas Health Science Center at Houston成立於1972年，為UT系統和美國墨西哥灣沿岸地區最全面的醫學中心，包含生物醫學、牙醫、醫學、護理、公共衛生，其中，他們擁有全美第六大的醫學院，包含精神科醫院和當地的診所網絡，此大學的主要教學醫院包括Memorial Hermann-Texas Medical Center，和Children's Memorial Hermann Hospital，以及Harris Health Lyndon B. Johnson General Hospital。

The University of Texas Health Science Center at Houston的護理學系在1972年創校時就已經成立，其護理研究所的排名名列全美前5%，坐落於著名的德州醫療中心，提供了學生很好的學習資源。此校的護理學院也提供了護理的學士、碩士學位，哲學護理的博士學位，學院也提供了很多樣化的設施，讓學生和教師們可以學習，在臨床實習上也能有很好的教學。每一年，護理學院會有超過1120位學生，以及130位碩士學位畢業生。

三、 國外實習企業或機構之學習心得

(1)Texas Children Hospital

德州兒童醫院在美國是數一數二的有名，其中，Child Life是個讓我覺得很人性化的東西，在每位兒童要進行手術之前，會有一位Child Life的專家，從要開刀的身體結構開始介紹，還有娃娃輔助，也會解釋手術室裡所有儀器，還可以讓兒童自己選擇麻藥的口味，把病童的恐懼降到最低，而每個兒童開刀前身上都會貼有自己的Child Life專家的姓名貼紙，醒來之後，如果會感到恐慌，他們也可以立刻找到自己熟悉的專家來跟他解釋現在的情況，我覺得這些專家會使用小朋友懂得的形容方式讓他們去了解整個治療的過程，而不是就讓病童一直哭，直到麻醉睡著，都不曉得這些大人們要對他的身體做什麼事。我們也參觀了復健中心，復健中心分成三個大區域，每個區域都有不同種類的器材，有體能區、水療區、一般治療區。很特別的是，在血液腫瘤outpatient，有一間錄音室，提供病童錄下自己唱的歌，還可以燒成CD當作紀念，當天我們在錄音室遇到了一位唱歌非常美妙的實習生，詢問之下，發現原來他以前是這裡的病友，他的身體復原得很好，然後再回來這裡幫助更多小孩，我覺得這是件非常有意義的事。

(2)休士頓安寧中心

休士頓安寧中心的外觀看起來就像是一棟豪華別墅，古色古香的房子，搭配綠意盎然的後院，介紹員帶我們參觀新建的病房大樓，裡面沒有醫院的藥水味，病房的擺飾簡潔舒適，都是以單人房為主。在台灣，符合安寧緩和醫療健保給付的病人有十大類，包含癌症、漸凍人、失智症、心臟衰竭、COPD、肺部其他疾病、慢性肝病及肝硬化、急性和慢性腎衰竭；在美國，則是由醫師診斷出剩下少於六個月的生命，才能有安寧醫療。相較於台灣，安寧住院都是在醫院，美國的安寧照護分成四個不同的等級，第一種是Routine Home Care，一般的家庭照護，病人住在自己家裡，以症狀控制為主，這一類大約佔了美國安寧人數的90%，第二種是Continuous Nursing Care at Home，有護士在家裡協助症狀控制，第三種是Respite Care，又叫做Crisis Care，如果病人要參加親友的婚禮，或是因為其他原因，要離開家裡一陣子(一天至一個月)，安寧團隊會有設備輔助，使病人在這段時間內仍可以擁有安寧照護。第四種是Inpatient Continuous Care，病人需要設備輔助，且症狀比較難控制住的，就會住在安寧中心內，大約佔了10%。台灣人普遍不會直接討論死亡的事，也比較難接受安寧。我在內科實習時，有一位家屬了解了何謂安寧，且也主動向主治醫師表示想要讓家人接受安寧療護，令我訝異的是，這位醫師居然直接拒絕家屬，並表示：「安寧就是去注嗎啡，等死的！」在這方面，台灣安寧療護的普遍性還是不太高，大家對於安寧仍存有刻板印象，甚至就連醫師也是，這或許是我們要努力的地方，讓大眾更了解何謂安寧療護。

(3)US Health Care System

美國不像台灣有全民健保，這裡的保險是個自由市場，也是個非常重要的必需品，若是沒有保險，光去急診吊個點滴就需要上萬台幣了，但是美國

的醫療制度，分為Medicare和Medicaid，前者不論收入多寡，用於65歲以上長者，或者是65歲以下，領超過兩年的殘障津貼者。後者適用於低收入戶者，或者是任何年紀的盲人及殘障者、要撫養的小孩的貧窮家庭成員、某些被領養的小孩。所以會有人是可以同時擁有這兩種醫療服務的。

(4)Highland Park & Holly Hall Nursing Home

我們參觀的第一間護理之家是Highland Park，評鑑分數是63，高於平均值(59分)，但是當我們到達時，是一間老舊的屋子，而且天花板的高度不高，走廊有點窄，給人一種空間狹小的感覺，且一進門就聞到一股異味，房間內部空間不大，以雙人房為主，沒有太大的走動空間，也沒有看到有人在床旁協助長輩從床上坐到輪椅上，待久了會有頭暈的感覺。另一間是Holly Hall Nursing Home，這是一間擁有Independent Living(獨立房間)、Assisted Living(定時有人協助)和Health Care Center(有醫療)，評鑑只有43分，到了目的之後，覺得很驚訝，這裡很像是一個完整的社區，戶外的草坪、植物很明顯地都有在維持，佔地也很廣大，裡面還有理髮廳，專門為這些長輩美髮，也有活動教室，每天都會有老師來幫長輩上課，活動活動筋骨，裡面都是單人房，長輩也可以自己選擇要如何裝飾自己的房間。我們參觀這兩間截然不同的護理之家，他們的費用也是相差很多，在台灣，護理之家是沒有健保給付的，美國則是可以用Medicare部分給付，或是Nursing home的保險。Highland Park 每個月的費用大約是400元美金，Holly Hall Nursing Home平均每個月則是1800美金，真的是高得嚇人，很現實的資本主義，付多少錢就想用哪種生活！

(5)UTHealth 護理系示範教學教室

我們十位同學分成四組，分到四間不同的教室去參與示教室課程，示教室的假人非常逼真，會有呼吸起伏、呼吸音、腸蠕動音，每個假人配有一台螢幕，上面會顯示生命徵象、EKG，老師可以透過電腦控制，我參加的這組老師上課方式非常活潑，他會先設定一個情境，然後請三位同學示範，遇到這種緊急情況時該怎麼處理，而這群學生都已經學過內外產兒科，也是最後一個學期，在台灣，我們通常要在臨床上才能夠鵬到這種情況，UTHealth的教學方式很能訓練批判性思考，也能讓我們提早學習到在臨床上正面臨到的情況。

(6)Methodist Hospital 臨床見習

美國的護士分成三種，RN、LVN、PCA，RN是最高階的護士，可以做評估、給藥、衛教，LVN和RN的差別在於不能做評估，我們實習的Methodist Hospital沒有雇用這一類的護士，通常較常見於護理之家，PCA不需要要護理系的學歷，只要經過一個訓練營，之後再一段時間的實習，就可以開始工作，他的主要負責量生命徵象、血糖、鋪床、換尿布等等的事。在醫院裡，不常看到醫生，病人主要都是和RN溝通，這裡每位RN只需照顧4~5人，12小時一班，每週上三天班，而且在投履歷給醫院時就已經固定是白班或是晚班，

不會有輪班的情形。有些IV很難ON上的病人，會交由IV team負責，剛開完刀，或是較嚴重的傷口，會交由換藥小組負責，等到傷口情穩定之後，才會由RN負責換藥。RN很獨立，可以依照自己的判斷、還有protocol給藥，這裡的病人也很有自主性，會和RN討論哪科要他不吃，還有不想輸血等等的事情，我印象非常深刻的是，在腎內見習時，有位病人給我看他腹膜透析的管路，還跟我解釋說：「肚子裡有一層膜，包住肺臟和胃，而這個膜上有豐富的血管，而我只剩下一顆腎臟了，所以腹膜透析可以幫助我的血液在腹膜上的血管中交換，清乾淨我的血液。」我很驚訝病人可以如此的了解腹膜透析的學理，也很清楚自己在吃的藥的每顆作用，以及哪顆的副作用對他而言很不舒服，他不想吃，在病人衛教以及病人對自己身體的了解，這點做得很成功。

四、 國外實習之生活體驗

這是我第一次到德州，這裡的人口有個四分之一的黑人、白人、華人、其他種族，在這裡到處真的都看的到各式各樣的人，在美國吃外食的價格比台灣了許多，我們就決定自己下廚！到達的第三天，師丈開車載我們去休士頓的中國城買了醬油、鹽、蔥薑蒜等等的調味料，之後我們再自己去隔壁的超市買食材，開始了每天實習、下課結束後回旅館煮晚餐的生活。在台灣，買外實非常的方便，又好吃，除了回家時，媽媽爾偶會煮幾道菜，其實自己下廚的機會不多，來到這裡，食物比較不和胃口，又覺得烹飪蠻有趣，也很高興在這裡可以增進自己的廚藝呢！

美國地大、物大、路也大，想要探訪休士頓的各個景點，但是又沒有交通工具的我們，學會了如何搭輕軌、搭公車、如何轉車、再靠雙腳走路，到達我們想去的地方，例如：博物館、購物中心、炸雞店等等。這對於在高雄都仰賴摩托車的我，是一個很大的進步啊！

五、 國外實習之具體效益(請條列式列舉)

1.了解美國的醫療制度，分為Medicare和Medicaid，前者不論收入多寡，用於65歲以上長者，或者是65歲以下，領超過兩年的殘障津貼者。後者適用於低收入戶者，或者是任何年紀的盲人及殘障者、要撫養的小孩的貧窮家庭成員、某些被領養的小孩。所以會有人是可以同時擁有這兩種醫療服務的。

2.美國護理師在職場上的運作方式偏向評估、給藥，和衛教，然而量生命徵象、血糖，以及鋪床、換尿布等其他事則是由PCA(Patient Care Asisstant)執行。

3. 提升自己在醫療、文化、護理、全球視野的觀念，不拘限於台灣之中。

六、感想與建議

計畫赴美的半年前，我們團體每週會開一次會，從買機票到課程、行程

討論，都由惠珍老師的輔助下完成，這當中的每個步驟，團體之間的溝通非常重要。雖然中間可能會因為不同的意見而有些許摩擦，但是等到買到划算的機票、成功自己訂到飯店、行程安排妥當之後，會非常的有成就感。

經過轉機和漫長的飛行時間，我們終於抵達美國，剛來的數天，休士頓的天氣陰陰的，有時還會下雨，老師和師丈都提醒我們，這可能是休士頓最不熱的天氣了，果真如此！過了沒多久之後，我們發現德州的太陽真的是不容小覷的烈陽阿，光是站在室外一分鐘都快受不了了！高雄的熱度完全比不上，幸好的是，我們大多的時間都待在學校和醫院，在假日時比較有機會自己出去玩，曬太陽！

UTHealth Science Center School of Nursing在美國，是排名很前面的學校，尤其是坐落於全球最大的醫療中心，Texas Medical Center中，學校的資源非常的多，我也很榮幸這次能夠有Dr. Yu和Dr. Hong還有惠珍老師帶領我們完成這次的海外實習課程，讓我能夠加強自己的英文能力之外，還能了解美國不同州的文化風情，更重要的是美國這個世界強國的醫療系統，我相信這對我未來學校的課程學習，或是職業生涯規畫，都有非常大的幫助 ！