護理三王梅蓁

獲補助年度	103學年度
薦送學校、系所、年級	高雄醫學大學護理系三年級
中文姓名	王梅蓁
國外實習國家(含城市)	美國休士頓
國外實習機構	The University of Texas Health Science Center at Houston

一、緣起

過去曾造訪過不少國家，但主要都是以家庭旅遊為主。亞洲部分，例如：日本、港澳、泰國。歐洲部分像是：德國、法國、瑞士、瑞典、丹麥、挪威、英國、摩納哥…等。美洲部分曾到加拿大旅遊。雖去過不少國家，但就是未曾到過美國。在國一暑假，曾到澳洲進行為期約一個月的遊學活動。在當地，非假日的白天就是在學校上課，下午或是晚上則有旅遊活動的安排。其餘沒有上學的時間就是和寄宿家庭待再一起，參與他們的日常生活。例如：和他們一起上教堂、參與他們的家族聚會。起初多少會有一些膽怯，跨出第一步後，日後在日常對話上就不會再那樣退怯，因著那次的遊學經驗、讓我不再對說英文感到害怕或害羞，也讓我更嚮往國外的學習生活。

曾聞美國的護生是在三年級才開始基本護理學的學習，且因為美國是個十分注重人權的國家，因此在學習的過程中不太會讓學生接觸病人。這樣的學習模式與課程安排和台灣著實有很大的差異。美國的護理環境在職務分工上除了有護理師之外，尚有護佐...等不同的工作分別，而台灣在這方面就無詳細的分工，而不同分工模式帶來的執行成果與效率必定存在著某些差異。過去經驗裡也總是聽說國外授課方式和學生的學習方式與國內現況存在著某些差異，例如：國外的學生會主動的在課堂中和老師互動，但在台灣，這樣的現象並不多見；也曾聽說，國外的護理技術學習方式，會讓學生將操作過程錄下來，在課堂上討論需要改正的地方…等等。在每種學習方式都各有優缺點，透過海外學習的機會，希望能看到其他國家學生在學習上的不同作法。生涯規劃常會因文化背景、家庭環境…等因素而有所差異。不同國家、不同文化背景，對未來的規劃也會有所不同。希望能有機會透過海外學習，了解同樣是學習護理的學生，對於自己的未來會有怎樣的想法與實踐的規劃。

近幾年安寧療護在台灣日漸盛行，但其實這樣的照護方式在國外已實行一段時間了。理想、制度與現實之間常存在著差異，隨著時代變遷、思想改變、因應現實與理想的磨合，在國外應能看到他們長期推動安寧照護模式的成果。曾聽參與過海外學習的學姊提到空中救援醫療，或許是受場域的限制，在這方面是我在台灣所未曾見過的。位在德州休士頓的M.D. Anderson cancer center在近十二年中有十年被U.S. News & World Report評比為是全美最佳的癌症中心。希望透過海外學習的機會，同時能參訪一流的醫療照護中心。

二、國外實習機構介紹

(一)研修學校：The University of Texas Health Science Center at Houston。

德州休士頓醫學中心為美國南部地區的醫學及醫療重鎮。其中最著名的醫療機構有三，分別為：貝勒醫學院、德州大學安德遜癌症研究中心以及德州大學休士頓醫學中心。德州大學安德遜癌症研究中心為全美頂尖的癌症醫療機構。

位在休士頓的德州大學健康科學中心(簡稱：UT Health)創立於1972年，是德州大學系統以及美國墨西哥灣(Gulf Coast)地區最具全面性的學術醫學中心。UT Health在醫學教育以及生物醫學的領域具有相當的領導的地位。UT Health下轄的院所包含醫學、生物醫學科學、生物醫學資訊、護理、牙科、公共衛生以及哈里斯郡(Harris County)的精神科學中心。UT Health不但培養出許多專業醫療人員，也持續以增進人類生活品質為宗旨，精進疾病的診斷、治療及預防，以促進個人健康以及社會福祉。

(二)研修學校護理學系簡介。

UTHealth的護理學院創立於1972年，現為德州排名第一的護理學院，其研究所為全美排名前5%。UTHealth的護理學院開設的課程含括大學部、碩士班、博士班的護理課程以及護理實習的博士學位(Doctor of Nursing Practice degree)。UTHealth的護理學院提供廣泛的資源與良好的環境讓學生及全體教職員能學習、研究以及參與臨床工作。UTHealth的護理學院目前有超過1120名學生，從1972年起，有超過9170名護士自本校畢業。在195,000平方公呎的校園環境至今曾獲得11項不論是當地、州或是全國性的建築設計獎項。

為德州大學系統以及美墨地區最具全面性的學術醫學中心的一員，UTHealth的護理學院旨在教育臨床護理人員及從事護理科學研究者；進行創新、先進的生物醫學及社會科學研究並提供地區性、全美地區及全球性最佳的臨床照護，以改善人類生活品質並促進個人、族群的健康以及社會福祉。

三、國外實習企業或機構之學習心得

(一)Texas Children Hospital德州兒童醫院

剛踏進兒童醫院的大門，迎面而來的不是刺鼻的消毒水氣味、沒有孩童的哭鬧聲，而是柔和的燈光映著大廳裡的圓形櫃台，櫃台一側還有人拉小提琴，悠揚琴聲緩和了醫院緊張的氛圍；柔軟的沙發取代冰冷的塑膠椅，孩童及家屬坐在上頭聽著音樂，看來畫面相當平和。

在台灣，單純為兒童設置的醫院較為少見，也因此兒童就診的地方多為成人醫院的一小部分。在休士頓兒童醫院，相當注重的一個概念：Family-Centered Care，以家庭為中心的照護模式，照護過程除了考慮患者疾病需求外，也應該要和患者本身與家屬共同討論最適宜或是病人及家屬最希望獲得的照顧模式與醫療處置。在台灣的護理教育也時常提醒我們這樣的原則，但礙於時間、財力與人力的不足，即使這樣的原則與概念深植護理人員心中，相較於美國，執行效果成有很大進步空間。

參訪過程中最令我印想深刻的畫面莫過於血液學及腫瘤學病房。不像台灣一位病人在一間病房注射化療藥物，在美國，癌症病童能在一個較為輕鬆舒適的地方注射化療藥物的治療，那裡沒有冰冷、制式化的病床，是一處被規畫過的環境，空間裡不論是坐椅或是四周牆面都充滿繽紛的色彩。在科技發達的美國，病童在就醫期間若無法如期返校上課，一般而言會提供線上教材讓孩童透過網路自主學習，若是屬於慢性疾病的病童，則有所謂的homeschool tutor。

醫院也試著透過不同的活動讓病童的才能得以發揮，例如有藝術類的、繪畫類，還有另一個活動─”Purple songs can fly.”這個活動透過將病童們的歌聲錄製成CD，讓有唱歌天分的病童的才能有發揮的空間。音樂除了可以抒發情緒以及感情外，也能轉移患者對於疾病的注意力，接受治療的同時，透過音樂讓病童們能找到自信，帶著笑容過生活。

(二)安寧機構參訪─Houston Hospice

來到Houston Hospice，平和的環境讓人原本煩悶的心情瞬間冷靜下來。放眼望去，綠地中有棟歷史意涵濃厚的建築，過去是市長官邸，而現在則作為安寧機構的用途。

過去的實習經驗裡，東方人對於「安寧」一詞還是有許多的忌諱，總認為病人送進安寧病房就是等死。相對的，不能說西方人全能接受安寧的作法，但對於議題討論來看，美國人對此確實開放許多。

美國與台灣在制度層面對於病人是否轉介安寧，規範上並無太大差異。參訪過程中，機構人員也提到，有些病人在進入安寧照護後，雖然沒有對疾病做積極的治療，但心境上的轉換與治療方式的改變，能讓他們在生命最後一段活得更有尊嚴、更有意義。

生、老、病、死是每個人必經的人生階段，沒有人能測量自己與死亡的距離有多近，而得到結果的人也終不再說話，雖然不能決定生命的長短，但人生旅途的寬度是自己走出來的。安寧的概念無法讓我們治癒疾病，但它滿足最人本的需求─舒適，減緩病痛，讓病人能轉移對疾病的注意力，將焦點放在其他追求生命價值的地方。

(三)課程學習─High Acuity Nursing& Pathophysiology

與外國學生一同上課是一種很不一樣的體驗。這樣的學習經驗也讓人開始反思自己在學習過程中是否有尚須改進的地方。在美國，學生與老師在課堂中的互動比起台灣學生多許多，或許是因為已做好可前預習的步驟，讓學生們能在課堂中快速反應出尚需老師再次解釋的課程內容，抑或美國的教學模式讓學生對於問問題一事不會感到羞怯。授課的方式兩地之間並無太大差異，都是以投影片方式教學。美國學生對於我們私底下的提問總會很有耐心地回答，由於美國的護理學系是在上完兩年的大學通識課程後才申請的專業領域，也因此在兩年內必須完成專業能力的養成讓美國的護理系學生鮮少有機會參加如海外研習等的活動。多數當地學生會利用暑期至醫院當志工，一方面能看到醫院的運作模式，另一方面對於日後的工作或升學的申請也都有一定的幫助。談話間也發現，美國學生對與自己日後的規畫都有很清楚的藍圖，相較之下，台灣的學生在這方面似乎弱了些。不是能力不足，而是少了股乘風破浪的勇氣與自信。在國外學習應證了這句話─機會是留給準備好的人。但很多機會不會主動送到眼前，而是要靠自己的能力與智慧去爭取，若總是悶不吭聲，別人只會認為是你滿足於現狀或是即使權益受損也默然接受。

(四)Memorial Hermann Hospital─空中救援(life flight)

life flight是一項過去只在電視影集才看的到的景象，然而，很幸運地在參觀醫院的過程中，正好有一部直升機載送病人回到醫院頂樓停機坪。在美國，當救護車抵達傷患所在地後會進行患者身體狀況的評估，並決定是否需要由直升機運送至醫院進行救治。

直昇機上備有各類型的緊急醫療器材，機上也配有領有特殊專業執照的護理人員以處理傷患緊急狀況。當無法順利在短時間內找到傷患血管進行靜脈注射時，醫護人員會用特殊鑽子將針頭注入骨頭內以作為藥物投與的管道。因為針頭會在24小時內移除，因此病患感染機率並未因為這項侵入性醫療行為而上升。

空中救援縮短了道路交通所需花費的時間，讓傷患能在最短時間內進入治療程序，將疾病帶來的傷害降到最低。

(五)實習經驗─The Methodist Hospital

到單位實習前，對於美國與台灣在醫療方面的差異已稍有耳聞，進入單位實習後讓人更深刻體悟其中的差異性與值得學習與深思的地方。在The Methodist Hospital第一站的實習單位來到腦神經科。原以為只是單純的「見習」，想不到學姊在交班後就請我選一個個案當今天主要照顧對象。之後隨單位學姊至病房內進行早上的身體評估……。實習過程中讓我看到許多台美之間護理環境的差異。在美國，一位護理師平均照顧的病人數為4人，當他們聽到台灣一個護理師白班要照顧8位病人時，直說不可思議，更回應說：「你們應該要懂得爭取自己的權利，保護你們考取的證照。在這裡，如果工作量太大，受雇者可以透過正當的管道反應不合理的工時或工作量，在台灣沒有這樣的制度嗎？如果因為超時工作讓你在工作過程中出麼差錯，這樣又該怎麼辦？」這樣的說法點醒了我，台灣的護理環境是否已變成所謂的「責任制」？帶著責任感完成任何事是很好的習慣，但也因為責任兩個字，讓護理人員在工作與私生活的時間上不易取得平衡。大量的患者要照顧，再加上人力的不足，相對的照護品質也無法要求太多，只能盡可能完成基本的照護需求。就某種程度而言，這是否就是「健保」的本意，讓每位國民在可負擔的起的情形下享有基本的醫療照顧。然而，人性是不會滿足現況的，當給你一，就會讓人想要有二；當有二的時候就會想著是不是能提供更高品質的照顧，如此得寸進尺的人性思維，要第一線的護理人員情何以堪。

除了制度與系統上的差異外，醫療器材的使用上也有所不同。在台灣，護理人員必須自行抽取生理食鹽水，而在美國，則是無菌包裝且已裝有生理食鹽水的注射針筒；過去實習經驗裡，血糖的測量只要以人工方式核對完病人即可進行血糖測驗，但在這裡，血糖機使用前需先輸入使用者(護理師)的職編，掃描病人手圈上的條碼，再掃描血糖試紙上的條碼，確認無誤後才可扎針進行血糖值測量。眾所周知的原則，接觸病人前後皆要洗手，在美國亦同，然而，這裡的護理人員做的更徹底的地方就是，舉凡需要接觸到病人給藥、評估或治療，都要戴上清潔手套。從成本考量的角度來看，這樣似乎有些浪費；但若從感染控制與護理人員自我保護的角度切入，這也不失為一種降低交互感染的方式。在美國，若病人是院內感染或是出院後三天內同一原因再次入院，醫療保險是不給付的，也就是醫院必須自行吸收不予以給付的費用，如此對醫院而言也是另一筆不必要的支出。與老師討論的過程中也讓我了解到，美國在救治患者上會不計成本的提供治療，只要能降低感染風險、提高照護品質的產品或技術皆會採用。且病患住院期間也不會催繳醫療費用而是帶治療告一段落，病患出院時才會將應繳交的費用告知病患。

美國的護理人力分工也與台灣有些差異。在台灣，護理人員的工作除了例行的評估、給藥治療外，尚需處理患者身體清潔等較瑣碎的雜事，也因此護理人員的工作量會大許多；而在美國，除了護理人員外還有護佐(PCA，Patient Care Assistant)協助完成病患生命徵象測量與患者身體清潔等的工作。詳細的分工能讓每個人各司其職，清楚界定每個人的工作內容，但多一層工作分配也就需要更多的溝通。每個人對於事情的完成度、嚴謹度要求不一，也因此讓看似妥善分配的工作安排執行上多了些不便。例如，有些PCA會忘記該幫病人量生命徵象或是為協助病人做好身體清潔工作，這樣對護理師而言豈不是另一項困擾？護理師可能因此在給藥前沒有病人生命徵象的資料而需親自再拿儀器來測量。

護理師需要具備相當的溝通能力，在美國也不例外。相較於台灣，美國的醫生待在醫院的時間相對較少，護理師透過電話，將異常的評估結果或病人狀況向醫師報告，並與醫師討論處理方式。這樣的模式，若護理人員本身不具備批判性思考與良好的評估的能力，又怎能將病人的狀況真實的反應給醫師呢？除了與醫師間的溝通外，病人在醫院大部分時間會見到面的就是主護護理師，護理師除了定時給藥、治療外，許多時候也需要與病人溝通，例如：藥物的解釋。實習過程中也發現，美國的病人自主性較台灣高許多，對於藥物是否要服用也會說出自己的想法；反觀過去實習經驗，台灣的病人對於護理人員的解釋有時並沒有很認真地聽，也很少出現拒絕服藥的情形。

給藥制度上兩地也存在很大的差異性。在台灣，工作車上會準備好當天所有病人的口服用藥及點滴；但在美國，工作車只有一個檯面及電腦，一次只會至藥品置放室(Medication room)領取一位病人的用藥，給藥後在拿取下一位病人的藥物。如此的作法雖能降低給藥錯誤的機率，但也讓護理人員在來來回回往返的過程中，浪費許多零碎時間。美國的給藥系統(Pyxis)，這是一台電腦取藥的機器，護理人員在輸入職編和密碼後，掃描指紋，點選藥物，藥盒會自動彈開。這樣的取藥方式，多一到電腦審核的手續，雖然取藥上有些麻煩，但對於降低拿錯藥的機率以及有心人士竊取藥物著實有一定的幫助。

實習過程中也看到美國醫療團隊的合作方式。每天早上每位護理人員都會將所照顧的病人情況報告給個管師、社工師、專科護理師、charge nurse以及單位年資較長的護理人員了解，以討論是否有需要轉介各類資源或是其他醫療協助。在過去的實習經驗中，護理人員較少會每日皆在一個討論會形式的場合詳細說明患者目前狀況、用藥情形及是否需要其他資源轉介。

透過進入當地醫院實習，讓我們能更深入了解到台灣與美國不論是在給藥、護理制度、醫療系統或是文化等的差異。每個制度都有其優缺點，透過一次次的修正與調整，使其更臻完善。

四、國外實習之生活經驗

踏上美國陸地，隨之而來的是一個全英文的環境，在這裡除了同學之間會用中文交談外，其他時候都需要透過英文作為溝通的媒介。在我看來，這是一種很好的訓練，學習語言首重環境，良好的學習環境對於語言學習者而言相當重要。團體生活中溝通與協調是無可避免的，每位同學來自不同家庭、帶著不同生活習慣步調要一起生活將近四十天，著實需要一小段磨合期。從規劃行程、決定菜單到大家分工合作切菜、煮飯，看似簡單的過程，但對平時不常下廚的學生而言，確實是一項挑戰。國外的學習生活還不僅於此，怎麼叫接駁車、外出時的交通方式，要搭輕軌還是公車……等，對初訪美國的我們都是一段適應與學習的過程。

美國的生活中，較不能適應的部分非”飲食”莫屬。美式口味較鹹、較油，口味相當重。也因此我們多是至附近超市購買食材自己烹調，一方面較能煮出符合自己口味的食物，另一方面也能維持飲食均衡，避免攝取過多肉類與油脂。

實習下班或是假日時候，同學們會共同討論外出行程，可能是到outlet購物、參觀附近的博物館抑或至Hermann Park走走。Hermann Park是個很大的公園，裡面除了大片綠地外，尚有一些裝置藝術及小火車。公園的對面就是有南方哈佛之稱的萊斯大學(Rice University)。走進萊斯大學，沒有嘈雜的聲音，微風輕拂、樹影波動，有如置身在法國香榭大道一般寧靜悠閒。走進圖書館，古色古香的裝潢融合近代的裝置藝術，更添圖書館活力，學生埋首苦讀的景象至今依舊難以忘卻，那是一種自律的表徵，彷彿一且都在它們的掌握之中默默進行。或許這就是我們應該學習的精神，生活可以忙碌，但不一定是慌亂匆忙，很多事在經過安排後是可以有規劃的進行。

五、國外實習之具體效益(請條列式列舉)

(一)了解美國的護理教育與國內的差異。

(二)了解當地護理人員在醫院的分工、扮演的角色與台灣護理人員的差異。

(三)了解美國護生與台灣護生對於未來規畫的差異。

(四)透過實際與母語人士對談，強化語言能力，以改善自己不足之處。

(五)比較美國與台灣文化的差異。

(六)日新月異的高科技產物應用於醫療環境的利與弊。

(七)開拓國際視野。

六、感想與建議

轉眼間，如奇幻旅程般的美國海外研習在不知不覺中已漸漸進入尾聲。很高興在過程中能與許多人相識，不論是Erica老師、師丈、單位帶組學姐或是一同參與此次研習活動的同學們。透過這次的研習，除了讓我看到許多美國與台灣醫療體系與護理環境的差異外，也讓我對於自己的未來規劃有更進一步的了解與思考。很多事情不該只是片面聽取別人的意見與說法，畢竟，二手資料或多或少參雜個人想法與思維，若能有機會親自參與，過程中也會有意想不到的收穫。全英文的實習環境，讓我在語言溝通上跨越原本畏懼表達的那條線，或許言談間仍不如母語人士的流利，但當地醫院的護理師都會很耐心的聽完我們想表達的意思，這對國際學生而言，是尊重更是一種鼓勵。

將近四十天的海外實習，過程中感謝老師們的協助與指導，讓我們在美國學習生活一切順利。還記得李清照的金石錄後序中有段話，「有有必有無，有聚必有散。」幾個字經過一番排列組合，交織出一種超脫的意念。緣分，讓一群不甚熟悉的人在德州休士頓相聚，隨著時間的推移，課程進入尾聲，大家也將回到過去熟悉的生活圈……。能和同學一起學習、成長是大學生涯中一段難忘的回憶，或許某天回首來時路，舊地重遊，景物依舊人事已非，但2014初夏的記憶會永存心中。