後醫四蔡孟儒

 2014年暑期赴順天堂大學醫學部附屬順天堂醫院見習 心得報告

見習地點：日本 順天堂大學醫學部附屬順天堂醫院

見習時間：2014年6月30日~ 2014年7月25日

見習單位：腎臟內科(6/30-7/11)；小兒科(7/13-7/25)

對於曾經在日本住過五年的我來說，對於這次的能有機會到日本順天堂醫院見習是既興奮又期待。在順天堂的一個月，看到很多也感受到很多台日醫院之間的不同。希望藉由這份心得報告將心底最深的感觸寫出，作為永恆的記錄。

確實的醫院分級制度

順天堂醫院坐落於東京都文京區的神田川河畔；是一家擁有1020個病床(一般病床1005床；精神病床15床)的教學醫院。在日本，想要到教學醫院看診基本上是需要有醫生幫忙寫介紹狀的。這些病患都是經由一般醫院或是診所醫生的評估，證實他們的問題確實是在一般醫院無法處理(需要開刀或是做更進一步精密的檢查)，才會將他們轉診到教學醫院。沒有介紹狀的病患，雖說也是可以到順天堂醫院看診。但是，在指定科別，不指定醫師的情形下，需要多收5,000日幣；而在指定醫師的情形下，則需多收20,000日幣的診療費。同時許多的檢查費用將會變成健保不給付。教學醫院和一般醫院之間良好、通暢順利的縱向關係，大大減輕了教學醫院裡醫師的負擔。使得在教學醫院裡工作的醫師，人人都能確實做到同時兼顧看門診、顧病房、教學以及研究。

為了落實這個醫院分級，且不去損害病人的權益，基本上日本的非教學醫院的檢查設備都比台灣的診所更完善齊全。例如：骨科醫院會有CXR和CT的檢查設備；而腸胃科醫院則是除了CXR、CT也會備有大腸鏡、胃鏡等等的檢查儀器。未來，台灣如果希望學習日本確實落實醫院分級制度，還有一大段大家可以一起努力的空間。

落實以Team為主軸去照顧病人

不論是在腎臟內科或是小兒科，順天堂醫院都是以Team為單位去照顧病人。以腎臟內科為例，一個Team裡面包含至少1位Intern、一位R或CR、一位young V和一位較資深的V，大家共同去照顧4~8床的病人。(右圖是我在腎臟內科的Team裡面的醫師們) 乍聽之下，台灣大部分的醫院好像也是號稱以Team為單位在照顧病人。可是，和順天堂醫院相比，台灣醫院的個人主義色彩又略顯重了點。在順天堂醫院，Team裡面的每一位成員除了看門診的時間外，在病房裡幾乎都是綁在一起行動的。大家習慣同時開啟一整排的電腦，一起討論病患狀況、有人幫忙看Data、有人幫忙開Order、有人幫忙打Progress。大家會一起為病房裡的一位病患做超音波、抽血。雖然這些Procedure的部分會依照難易度由Intern或是R/CR來執行，但VS一定會在旁邊看，隨時不對就會換人操作。

對於順天堂醫院這樣一個Team制度，我覺得有他好的地方，例如所有的Order都是Double Check、Triple Check過的；年輕的醫生會成長地很快；但相對地也有他的缺點，好比每位醫師要花在病房的時間更多。對於現在台灣教學醫院每位醫師的工作量，我覺得是不容易達成的。

多樣的小兒心臟疾病

從常見的Dawn Syndrome、22 p11.21 deletion、TOF(法落四重症)、PDA(開放性動脈導管)、TGA(大血管轉位)、IAA(主動脈弓中斷) type B到相對罕見的Ebstein’s anomaly、Type A WPW syndrome、Anomalous Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery (ALCAPA; 10萬分之1的發生率)、Congenital AV block、Single ventricular以及Situs inversus等等；本來以為只會在教科書上看到的疾病，竟然在到小兒心肺科見習的短短兩天內，就從許多小小病人身上都看到了。我不禁在想，是因為台灣的醫療技術不夠好、台灣人/社會上的價值觀念、多數為雙薪家庭的關係而無法負擔照顧小朋友，還是因為整個社會福利的不足，導致父母在產檢時，發現小朋友有染色體或心臟的問題時，通常就會選擇流產這條路。

雖然我們

萬能的小兒心肺科醫師，抽血、心臟超音波、心導管樣樣自己來

在順天堂醫院，小兒心肺科的醫師們除了看門診、顧病床、做心臟超音波外，和高醫最不同的，就是他們需要自己幫小朋友們抽血(高醫是由護理師代勞)，也需要會做小兒的心導管(高醫是心臟內科醫師在做)。

在小兒心肺科的一個星期裡，我總共觀摩了三台的心導管。順天堂心導管室對醫學生開放的程度比高醫寬鬆。在做導管的過程中，基本上只要不要接近無菌區，醫學生是可以穿著鉛衣，自由進出導管室的。而且對於全麻的小病患，醫學生還可以拿起聽診器去聽導管治療前後整個過程心音的變化。

我去觀摩且印象最深刻的是第一個利用導管電燒方式，切斷Kent bundle，為一位將來立志成為飛行員的12歲男孩治療Type A WPW syndrome 的Case (此疾病雖不會對這個小男孩生活有太大的影響，但因為他立志當飛行員，而入選飛行員的基本條件之一就是心電圖不能有任何異常，因此他及他的父母才選擇治療)。主治醫師執行術士的同時，在一旁觀摩的住院醫師一邊幫忙記錄過程，一邊趁著閒暇時刻跟我解釋著他們怎麼去偵測Kent bundle的所在位置以及如何以電燒的方式將其切斷。就在他解釋的過程中，很神奇的事情發生了，本來穩定出現在EKG上的delta波，就在切斷Kent bundle的瞬間消失了。恭喜這位小男孩可以踏出他飛行夢的第一步了。第二個Case是為一位即將進行Fontan Surgery的TOF小女孩進行術前心臟動力學的評估。而最後一個Case是利用Coil栓塞治療一位5歲PDA小男孩。在Coil完美地堵住小男孩的PDA後，原本清楚可聽見的心雜音就消失了。

結語

一個月的時間雖然短暫卻充實。點點滴滴的人事物都將永遠烙印心中。謝謝陳鴻鈞老師和學校給的機會，這次的見習對我未來的行醫生涯影響深遠。